HEPATITE C: Tratamento Conforme o Protocolo do Ministério da Saúde de 2015

Em 2015 o Ministério da Saúde publicou o novo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções que revê e atualiza o que foi publicado em 2011.

Este artigo abordará especificamente as indicações e contra-indicações segundo este protocolo. O conteúdo apresentado será um extrato do protocolo do Ministério da Saúde, posto que não há a intenção de substituí-lo em consultas mais detalhadas e específicas.

Para uma leitura mais completa sobre hepatite C e linhas mais abrangentes do tratamento recomendamos os textos Hepatite C: Diagnóstico, Evolução e Tratamento parte I e parte II.

O vírus da hepatite C (HCV) e suas variantes – Genótipos

hepatite c virus HCV

Vírus HCV

O vírus da hepatite C possui variações chamadas de genótipos.

Existem até 11 tipos de genótipos da hepatite em todo o mundo, porém os três tipos mais comuns no Brasil são os genótipos: os tipos 1, 2 e o 3.

Os genótipos apresentam respostas distintas aos diferentes tratamentos, por isso, antes é importante saber o genótipo do HVC.

Quando é necessário tratar a hepatite C?

Para começar a definir quais casos terão indicação de tratamento e quais medicamentos utilizar, além de conhecer o genótipo do vírus, é necessário avaliar o dano no fígado através da Classificação METAVIR.

Classificação METAVIR

Através da biópsia do fígado, retira-se um fragmento de tecido hepático para poder determinar o grau de dano hepático presente.

As mudanças típicas vistas são linfócitos dentro do parênquima, folículos linfóides na tríade portal, alterações dos ductos biliares e fibrose.

A fibrose provocada por hepatite C pode atingir do grau 0 ao 4 (cirrose), conforme a classificação METAVIR:

  • F0 = tem fígado normal;
  • F1 = alargamento por fibrose restrito ao espaço porta (fibrose discreta);
  • F2 = fibrose em espaço porta e com septos incompletos no parênquima hepático (fibrose clinicamente significante);
  • F3 = fibrose com septos completos e esboço de nódulos (fibrose avançada);
  • F4 = formação de nódulos completos, com distorção significativa da morfologia do parênquima hepático, caracterizando cirrose).

A partir do METAVIR F2, com nível de atividade inflamatória também 2 (pode ir de 0 a 3), o paciente já pode ser indicado para tratamento anti-viral.

Objetivos do tratamento

O objetivo principal do tratamento é a cura, a erradicação do vírus.

Conseguir a cura significa aumentar a expectativa e a qualidade de vida do paciente, evitando a progressão da infecção para a cirrose, o carcinoma hepatocelular e o óbito.

Com o vírus HCV erradicado do corpo do paciente, pode-se diminuir a incidência de complicações da doença hepática crônica e reduzir a transmissão do HCV.

A erradicação do vírus por meio do tratamento é constatada com o resultado de HCV-RNA indetectável na 12ª ou 24ª semana de seguimento pós-tratamento, conforme o regime terapêutico instituído: 24 semanas em esquemas com alfa-interferon peguilado ou 12 semanas em esquemas sem alfa-interferon peguilado. Essa condição caracteriza a Resposta Virológica Sustentada (RVS).

Nos pacientes já com cirrose hepática, a erradicação do HCV não remove o risco de hepatocarcinoma ou descompensação clínica.

Indicações de tratamento

A terapia será indicada nos pacientes que apresentem resultados de exame indicando fibrose hepática avançada (METAVIR F3 ou F4) ou outra das indicações listadas mais abaixo e também naqueles não tratados anteriormente com daclatasvir, simeprevir ou sofosbuvir:

  • coinfecção com o HIV, independentemente do grau de fibrose hepática;
    Hepatite C, cirrose e câncer

    Hepatite C, cirrose e câncer

  • manifestações extra-hepáticas com acometimento neurológico motor incapacitante, porfiria cutânea, líquen plano grave com envolvimento de mucosa;
  • crioglobulinemia com manifestação em órgão-alvo (olhos, pulmão, sistema nervoso periférico e central), glomerulonefrite, vasculites e poliarterite nodosa;
  • sinais clínicos ou evidências ecográficas sugestivas de cirrose hepática (varizes de esôfago, ascite, alterações da morfologia hepática compatíveis com cirrose);
  • insuficiência hepática e ausência de carcinoma hepatocelular, independentemente da necessidade de transplante hepático;
  • insuficiência renal crônica;
  • púrpura trombocitopênica idiopática (PTI);
  • pós-transplante de fígado e de outros órgãos sólidos;
  • linfoma, gamopatia monoclonal, mieloma múltiplo e outras doenças hematológicas malignas;
  • fibrose hepática avançada (METAVIR F3 ou F4);
  • biópsia hepática com resultado METAVIR F2 presente há mais de três anos.

Contra-indicações ao tratamento

Nem todos podem fazer qualquer tipo de medicamento. Há algumas situações que contra-indicam certos tratamentos.

Contraindicações ao tratamento com alfa-interferon peguilado

  • consumo atual de álcool ou drogas
  • cardiopatia grave;
  • disfunção tireoidiana não controlada;
  • distúrbios psiquiátricos não tratados;
  • neoplasia recente;
  • insuficiência hepática;
  • antecedente de transplante que não de fígado;
  • distúrbios hematológicos: anemia, leucopenia, plaquetopenia;
  • doença autoimune.

Contra-indicações ao tratamento com os antivirais de ação direta (sofosbuvir, simeprevir, daclatasvir)

  • arritmia cardíaca: não há dados na literatura que garantam a segurança dos novos medicamentos sofosbuvir, simeprevir e daclatasvir em pacientes portadores de arritmia cardíaca, particularmente em pacientes em tratamento com amiodarona ou digoxina.

Gravidez

O tratamento da hepatite C durante a gestação está contra-indicado, devido aos efeitos teratogênicos da ribavirina e do alfa-interferon peguilado, isto é: risco de causar malformação fetal, e à ausência de estudos que garantam a segurança dos novos medicamentos antivirais.

Pacientes do sexo feminino em idade fértil e pacientes do sexo masculino com parceira sexual em idade fértil devem utilizar método contraceptivo eficaz.

A gestação deve ser evitada até 24 semanas após a conclusão do tratamento.

Tratamento da hepatite C crônica

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções

O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções, 2015, do Ministério da Saúde apresenta as informações de modo detalhado. Não é o objetivo deste texto, pois se tornaria demais cansativo e o protocolo está disponível a todos, conforme indicado na Referência no final do artigo.

Aqui abordaremos aspectos de destaque do tratamento preconizado no Brasil.

O protocolo de 2015, em comparação com o de 2011, optou por descontinuar o uso dos medicamentos de ação direta de primeira geração (boceprevir e telaprevir), devido a questões relacionadas à segurança, posologia, custo, abrangência de pacientes tratados e efetividade.

O novo protocolo adicionou ao arsenal terapêutico do SUS medicações que atuam diretamente no HCV, interrompendo a sua replicação, e constituem avanços recentes no tratamento da hepatite C crônica. São elas:

  • sofosbuvir: um análogo nucleotídeo que inibe a polimerase do HCV;
  • simeprevir: um inibidor de protease de segunda geração;
  • daclatasvir: um inibidor da NS5A.

As novas opções apresentam outras vantagens, como facilidade posológica (são comprimidos), tratamento por menor período de tempo e com menos efeitos adversos, menor necessidade de exames de biologia molecular para avaliação do tratamento e melhores resultados.

Medicamentos constantes do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções de 2015

Abaixo está alista de medicamento do protocolo e suas formas de administração:

hepatite c novos tratamentos em comprimidos

Novos tratamentos em comprimidos

  • alfa-interferon peguilado 2a 40 KDa – 180 mcg/semana via SC
  • alfa-interferon peguilado 2b 12 KDa – 1,5mcg/kg/semana via SC
  • ribavirina comprimidos de 250mg – 11mg/kg/dia VO ou 1g (<75kg) e 1,2g (>75 kg)
  • sofosbuvir comprimidos de 400mg – 400mg/dia VO
  • daclatasvir comprimidos de 60mg – 60mg/dia VO
  • simeprevir comprimidos de 150mg – 150mg/dia VO

Muitas destas novas medicações apresentam diversas interações medicamentosas e o médico assistente definirá a medicação mais adequada e o melhor ajuste da dose e segurança.

Apesar da introdução de novos medicamentos, algumas modalidades de tratamento podem necessitar do uso de alfa-interferon peguilado.

Tratamento conforme o genótipo do HCV

Conforme o protocolo, pacientes nunca tratados para hepatite C crônica serão designados “pacientes virgens de tratamento” (treatment-naïve) e os pacientes portadores de histórico de terapia antiviral para hepatite C serão designados “paciente experimentados com tratamento” (treatment-experienced).

Os esquemas terapêuticos variam de acordo com o genótipo e a história de tratamento prévio.

Aqui traçamos os esquemas básicos que, obviamente, poderão ser modificados e adaptados a cada caso, de acordo com a avaliação médica.

Genótipo 1

Os pacientes portadores de genótipo 1 do vírus da hepatite C terão tratamento com sofosbuvir + simeprevir ou sofosbuvir + daclatasvir por 12 semanas se virgens de tratamento e infectados somente pelo HCV; e com sofobusvir + daclatasvir por 24 semanas se já experimentados em tratamento prévio ou com coinfcção pelo HIV.

Poderá haver diferenciação também determinada pelo estado da fibrose (se avançada), presença de insuficiência hepática e presença de comorbidades.

Vírus HCV

Vírus HCV

Genótipo 2

Não há distinção de regime terapêutico conforme a presença ou não de cirrose hepática, experimentação com medicamentos previamente ou coinfecção.

O tratamento é com sofobusvir + ribavirina por 12 semanas.

Genótipo 3

O acréscimo de ribavirina ao regime terapêutico poderá ser realizado para pacientes experimentados ou portadores de cirrose hepática, a fim de aumentar a taxa de Resposta Virológica Sustentada (RVS).

Há distinção de regime terapêutico conforme a possibilidade de uso de ribavirina.

O tratamento é com sofobusvir + ribavirina por 12 semanas se ribavirina autorizada e com sofobusvir + daclatasvir por 12 semanas se a ribavirina for contra-indicada.

Genótipo 4

Neste genótipo, também o acréscimo de ribavirina ao regime terapêutico poderá ser realizado.

E também há distinção de regime terapêutico conforme a possibilidade de uso de ribavirina.

O tratamento é com daclatasvir + alfa-interferon peguilado + ribavirina por 24 semanas se ribavirina autorizada e com sofobusvir + daclatasvir por 12 semanas se a ribavirina for contra-indicada.

Pacientes em uso de daclatasvir + alfa-interferon peguilado + ribavirina devem ser tratados de acordo com a resposta virológica:

  • HCV-RNA indetectável na 4ª e 10ª semana (<25UI/mL): interromper daclatasvir na 12ª e manter alfa-interferon peguilado + ribavirina até a 24ª semana.
  • HCV-RNA detectável na 4ª semana e indetectável 10ª semana (<25UI/mL): manter todos os três medicamentos até a 24ª semana.

Monitoramento da eficácia terapêutica com sofosbuvir, daclatasvir e simeprevir

Teste HCV-RNA

Teste HCV-RNA

A mensuração do HCV-RNA deve ser realizada por metodologia de Real Time PCR com limite de detecção <15UI/mL.

Recomenda-se a realização do HCV-RNA para confirmar o diagnóstico de hepatite C crônica imediatamente antes de instituído o tratamento, ao final deste (12ª semana) e após 12 semanas do final do tratamento instituído.

Pacientes em uso de alfa-interferon peguilado, ribavirina e daclatasvir em terapia tripla devem ter o tratamento guiado, conforme anteriormente descrito.

Eventos adversos (efeitos colaterais)

O tratamento com alfa-interferon peguilado e ribavirina para hepatite C é extremamente incômodo, pois determina diversas alterações laboratoriais e possíveis reações adversas que necessitam monitoramento clínico e laboratorial mais rigoroso.

Entre os principais eventos adversos do uso de alfa-interferon peguilado, destacam-se as alterações hematológicas (anemia, neutropenia e plaquetopenia) e sintomas que se assemelham aos da gripe (dor de cabeça, fadiga, febre e mialgia), além de sintomas psiquiátricos.

O uso de alfa-interferon peguilado também pode desencadear disfunção tireoidiana e dermatológica, além de doenças autoimunes.

Os novos medicamentos incorporados apresentam, como eventos adversos mais comumente reportados, sintomas comuns e leves. Podem ocorrer reações de fotossensibilidade e, por isso, recomenda-se ao paciente que evite exposição solar excessiva.

Alguns outros eventos adversos:

  • com sofosbuvir:
    • em associação com ribavirina: cefaleia e fadiga;
    • em associação com alfa-interferon peguilado: insônia e anemia.
  • com daclatasvir:
    • em associação com alfa-interferon peguilado e ribavirina: rash cutâneo (manchas na pele), fotossensibilidade, coceira e náuseas.

Referências

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