MELANOMA MALIGNO: Sinais, Riscos e Prevenção

By | 13/03/2020

O melanoma maligno, ou simplesmente melanoma, é um tipo de câncer de pele. Não é tão comum como os outros tipos de câncer de pele, mas é o mais grave.

A pele é o maior órgão do corpo e, como um órgão exposto às agressões externas constantes, apresenta um grande risco de sofrer transformações malignas de suas células.

O melanoma é um tumor que se desenvolve como um resultado da transformação maligna dos melanócitos. Os melanócitos são as células da pele que produzem o pigmento melanina e, além da pele, também pode ser encontrado nas membranas mucosas, olhos, glândula supra-renal e cérebro.

O melanoma pode afetar a pele apenas ou pode se espalhar para outros órgãos.

Tal como acontece com outros tipos de câncer, o tratamento para melanoma funciona melhor quando o câncer é detectado precocemente.

O melanoma tem facilidade de se espalhar para locais distantes (metástases) em uma fase inicial de crescimento. O resultado disto reflete a sua gravidade com muitos casos de morte em poucos meses se o diagnóstico não for realizado em fase inicial.

A incidência deste câncer está aumentando exponencialmente ano a ano e é a causa mais comum de morte por doenças de pele.

O melanoma afeta predominantemente os adultos, com um pico de incidência entre 30 e 50 anos, ocorrendo igualmente em homens e mulheres.

Este texto aborda o melanoma que ocorre na pele. Ele não compreende o melanoma primário que ocorre em qualquer outra parte do corpo além da pele.

Melanoma maligno: sinais, riscos e prevenção

Fatores de risco para o melanoma

Como a maioria dos tumores malignos, a causa do melanoma envolve a interação entre fatores genéticos e ambientais.

Há importantes fatores genéticos que predispõem certos indivíduos para desenvolver este tumor maligno.

A história familiar positiva, com pelo menos um parente afetado, aumenta em 2,2 vezes o risco de desenvolver melanoma em relação à população. Quase 100% de risco, se dois ou mais parentes têm nevos (um tipo de “sinal” de pele) displásicos e melanoma.

As características pessoais são importantes, como olhos azuis, cabelos claros ou ruivos, pele clara que sofre queimaduras solares facilmente e a presença de sardas, ou de nevos melanocíticos displásicos (a quantidade destes “sinais” tem melhor correlação do que o tamanho deles).

Melanoma maligno: sinais, riscos e prevenção

O risco de uma pessoa negra desenvolver melanoma é 20 vezes menor que o de pessoas de pele branca, mas não é zero!

Também os estados de imunidade baixa, como em pacientes transplantados ou com neoplasias malignas hematológicas, favorecem o desenvolvimento deste câncer.

Quanto ao fator ambiental, o mais importante é a alta exposição ao sol ao longo da vida, o que significa exposição à radiação ultravioleta A e B (UVA e UVB).

A luz solar que atinge a Terra tem raios UVA e UVB.

Melanoma maligno: sinais, riscos e prevenção

A luz ultravioleta (UVA e UVB), também presente nas câmaras de bronzeamento, induz mutações nos melanócitos, ou seja, mudanças no DNA destas células. A mutação nos melanócitos é o que leva ao melanoma.

Essa radiação ultravioleta que pode induzir o desenvolvimento de câncer, também pode levar ao desenvolvimento de manchas acastanhadas (ou marrons), simétricas, no rosto, conhecidas com melasma. Sobre melasma, conversamos no artigo MELASMA: Manchas Escuras na Pele do Rosto.

Para o desenvolvimento de melanoma, também existe uma correlação entre a exposição à luz solar conforme a latitude da Terra (região no planeta) e a incidência deste câncer.

Assim, o melanoma tende a ocorrer em indivíduos de pele clara que moram em regiões tropicais, isto é, entre os Trópicos de Câncer de Capricórnio e que têm alta exposição ao sol.

Melanoma maligno: sinais, riscos e prevenção

A faixa vermelha indica a zona tropical

Evidências recentes mostram que o risco de desenvolver melanoma é maior em pessoas que usam protetor solar, se este protetor solar proteger apenas contra radiação UVB.

O protetor solar deve proteger contra as radiações UVB e UVA para ser eficaz na proteção ao dano da luz do sol na pele.

Resumindo os fatores de Risco:

O que aumenta o risco de desenvolver melanoma:

  • A exposição à radiação ultravioleta.
    • Bolhas de queimaduras solares em qualquer momento da vida
    • Intensa exposição ao sol ao longo da vida
  • Melanoma maligno: sinais, riscos e prevençãoCaracterísticas da pele.
    • Pele clara que não bronzeia e tende a ter queimaduras solares ou sardas
    • Numerosos nevos (sinais pigmentados) e / ou mais do um nevo displásico
    • Um grande nevo que tenha desde o nascimento (nevo melanocítico congênito maior que 20 cm)Melanoma maligno: sinais, riscos e prevenção
  • Olhos ou cor do cabelo.
    • Olhos azuis ou verdes
    • Cabelos ruivos ou loirosMelanoma maligno: sinais, riscos e prevenção
  • A história pessoal ou familiar de melanoma.
  • Certa predisposição genética.
  • Ser portador de xeroderma pigmentoso que é uma doença congênita que se caracteriza pela intolerância total da pele ao sol, com queimaduras externas, lesões crônicas e tumores múltiplos.

Sintomas do melanoma

O melanoma na maioria das vezes surge na pele normal, mas também pode ocorrer, ocasionalmente, em um “sinal pigmentado” (um nevo) já existente desde o nascimento.

Quando em um “sinal pigmentado” já existente, este mostra alterações recentes no tamanho, na superfície, na coloração ou nas bordas. Também pode passar a apresentar sintomas como coceira ou dor.

A lesão pode sangrar, ulcerar ou desenvolver lesões satélites.

O melanoma pode ser encontrado em qualquer lugar do corpo.

Na maioria das vezes, ele aparece na parte superior das costas em homens e nas pernas das mulheres.

Menos frequentemente, o melanoma pode crescer nas plantas dos pés, palmas das mãos, sob as unhas, no couro cabeludo ou nas membranas mucosas como a boca, o reto e a vagina.

Em pessoas mais velhas, o rosto é o lugar mais comum para o melanoma crescer. E em homens mais velhos, os locais mais comuns são o pescoço, couro cabeludo e as orelhas.

A identificação de lesões pigmentadas potencialmente malignas é mais fácil usando as cinco primeiras letras do alfabeto da seguinte forma:

  • A de assimetria na forma: se imaginar uma linha que separa em metades a lesão, um lado é diferente do outro.Melanoma maligno: sinais, riscos e prevenção
  • B para a borda irregular.Melanoma maligno: sinais, riscos e prevenção
  • C para a multiplicidade de cor, isto é, a cor não uniforme, não homogênea. A coloração pode variar do castanho-claro passando por vários matizes chegando até à cor negra (melanoma típico) ou apresentar área com despigmentação (melanoma com área de regressão espontânea).Melanoma maligno: sinais, riscos e prevenção
  • D para diâmetro superior a 6 mm (embora possa ser menor).Melanoma maligno: sinais, riscos e prevenção
  • E para a evolução: há uma mudança no tamanho, cor, superfície ou forma; surgem sintomas, tais como coceira ou sensibilidade; pode haver sangramento. O crescimento ou alteração da forma é progressivo e se faz no sentido horizontal ou vertical. Na fase de crescimento horizontal (superficial), a neoplasia invade a epiderme (camada mais superficial da pele), podendo atingir ou não a derme papilar superior (camada intermediária da pele). No sentido vertical, seu crescimento é acelerado através da espessura da pele, formando nódulos visíveis e palpáveis.Melanoma maligno: sinais, riscos e prevenção

A presença ou ausência de folículos (pelos) não é significativa.

Diagnóstico do melanoma

O médico dermatologista poderá suspeitar ao realizar o exame clínico com ou sem dermatoscópio (um aparelho portátil que faz a ampliação da imagem e usa luz polarizada). 

O diagnóstico de melanoma é realizado quando uma lesão de pele suspeita apresenta alguns ou todos os critérios descritos acima (ABCDE).

Melanoma maligno: sinais, riscos e prevenção

Biópsia

As lesões suspeitas são removidas cirurgicamente pelo médico (biópsia) na sua totalidade (biópsia excisional) ou não (biópsia incisional), dependo da avaliação do médico quanto à localização no corpo e grau de suspeita. O material é, então, submetido a um médico patologista.

O diagnóstico é feito quando o patologista identifica certas características microscópicas.

Se o diagnóstico de melanoma é feito, o patologista também descreverá a sua espessura, em milímetros, a profundidade que penetrou na pele, se houve invasão de nervos e vasos sanguíneos, e estimar a atividade mitótica (a “velocidade” em que as células se dividem).

Estes parâmetros podem ajudar o médico clínico a saber o quanto o câncer está avançado e decidir sobre o próximo curso de ação.

Classificação dos tipos de melanoma

Há quatro tipos principais com base no padrão de crescimento. Eles são melanoma extensivo superficial, melanoma nodular, lentigo maligno melanoma e melanoma acral-lentiginoso.

Outros tipos mais incomuns incluem melanoma lentiginoso de mucosa, melanoma desmoplásico e melanoma verrucoso.

O melanoma extensivo superficial

Melanoma de propagação superficial que constitui aproximadamente 70% dos melanomas.

Clinicamente, ele costuma surgir em um nevo displásico preexistente.

Normalmente, esta lesão muda lentamente ao longo de vários meses ou anos.

Ela é geralmente plana, mas pode tornar-se irregular e elevada em fases posteriores.

As lesões tem, em média, 2 cm de diâmetro, com cores variadas e entalhes periféricos.

Melanoma maligno: sinais, riscos e prevenção

Melanoma nodular

Representa cerca de 15 a 30% dos diagnósticos de melanoma. Este tumor é tipicamente azul-preto, mas pode faltar pigmento em algumas circunstâncias.

Ele é conhecido por ocorrer sem lesão preexistente.

Melanoma maligno: sinais, riscos e prevenção

Lentigo maligno melanoma

Lentigo maligno melanoma representa 4 a 10% dos melanomas.

Do ponto de vista clínico, o lentigo maligno melanoma é muitas vezes maior que 3 cm, liso, acastanhado, e começa como uma pequena mancha.

Ela ocorre em áreas expostas ao sol (por exemplo, no rosto e pescoço de indivíduos mais velhos).

Entalhamento marcado das fronteiras está presente.

Melanoma maligno: sinais, riscos e prevenção

Melanoma acral-lentiginoso

Este tumor é composto por 2 a 8% dos melanomas em brancos e 35 a 60% dos melanomas em pessoas de pele escura.

O melanoma lentiginoso de extremidade ocorre nas palmas das mãos, sob as unhas, e nas solas dos pés.Melanoma maligno: sinais, riscos e prevenção

Ele pode aparecer nas palmas das mãos e plantas dos pés como manchas planas, acastanhadas, marrom ou com bordas irregulares.

Lesão subungueal pode ser marrom ou preto, com ulcerações em fases posteriores.

Nenhuma correlação com um prognóstico pior é demonstrado por estas lesões quando a espessura do tumor é considerada.

Melanoma maligno: sinais, riscos e prevenção

Melanoma desmoplásico

O melanoma desmoplásico apresenta-se comumente como nódulo amelanótico, ou seja, sem pigmentação, ou em placa, podendo estar associado à placa pigmentada.

Geralmente, ocorre em áreas expostas à luz solar, principalmente cabeça, pescoço e parte superior do tronco. .Este tipo de melanoma representa cerca de 1% dos casos de melanoma, pois ele é bastante raro.

Classificação e estadiamento

Dois esquemas de classificação conforme a espessura do tumor foram desenvolvidos: a Espessura de Breslow, com base na espessura vertical da lesão em milímetros e os Níveis de Clark, definido pelo nível anatômico da invasão nas camadas da pele.

Atualmente, o sistema de classificação Breslow é usado quase exclusivamente porque prediz de forma mais precisa o comportamento futuro tumor. O nível de Clark é usado apenas no estadiamento de tumores finos (T1).

Um outro sistema, o sistema TNM (tumor, nódulo, metástase) é usado para estadiamento clínico conforme o American Joint Committee on Cancer (AJCC).

Espessura de Breslow

  • Espessura de 0,75 mm ou menos
  • Espessura de 0,76 a 1,5 mm
  • Espessura de 1,51 a 4 mm
  • Espessura maior do que 4 mm

Níveis de Clark

  • Nível I – envolve apenas a epiderme (melanoma in situ), sem invasão
  • Nível II – invade derme papilar, mas não a interface derme papilar-reticular
  • Nível III – invade e expande na derme papilar até a interface com a derme reticular, sem invadi-la
  • Nível IV – invade derme reticular, mas não o tecido subcutâneo
  • Nível V – Invade o tecido subcutâneo

Estadiamento TNM conforme o American Joint Committee on Cancer

O Estadiamento TNM e os Agrupamentos nos estágios (fases) conforme o American Joint Committee on Cancer são mais complexos e sugerimos a leitura neste link para os interessados.

Este sistema classifica o melanoma em função das suas características locais, regionais e à distância, como se segue:

Estágio I e II – melanoma primário localizado

Estágio III – Metástase para linfonodos regionais

Estágio IV – doença metastática distante

Tratamento

O tratamento de melanoma depende do estágio da doença no momento do diagnóstico.

O primeiro passo é o estadiamento do câncer conforme o American Joint Committee on Cancer, para determinar o quanto o tumor pode ter avançado, a fim de tentar prever o comportamento do melanoma e definir o melhor tratamento.

Se o tumor está confinado à pele local (melanoma primário), deve ser realizada a cirurgia para retirar a pele afetada. Se o tumor é fino e não invadiu tecidos vizinhos, a excisão pode curar o câncer.

Biópsia de linfonodo sentinela

Para melanomas de espessura intermédia sem evidências de metástase, faz-se a pesquisa do linfonodo sentinela, que é útil para prever a progressão da doença.

Linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo, ou nódulo linfático, que o câncer pode ter se espalhado a partir do local do tumor.

A pesquisa do linfonodo sentinela é realizada através da injeção de um traçador radioativo e / ou um corante no local do tumor e rastreio para os nódulos linfáticos locais que drenam o local do câncer. Uma vez identificados, os nódulos linfáticos são removidos e examinados pelo patologista para determinar se eles foram invadidos pelo melanoma.

Melanoma maligno: sinais, riscos e prevenção

Falta de invasão é um bom sinal. Se esse linfonodo não possuir células cancerosas, então pode ser que não tenham ocorrido metástases e não sejam necessárias novas cirurgias.

Uma vez que um melanoma tenha feito metástase para linfonodos regionais ou para um local mais distante, as opções de tratamento se tornam mais complexas e bons resultados muito menos comuns. Tais tratamentos incluem a retirada de linfonodos regionais, as injeções de interferon, radioterapia, imunoterapia e a quimioterapia.

Tumores mais espessos ou tumores que parecem ter se espalhado para outras partes do corpo têm um prognóstico muito mais pobre.

Seguimento do melanoma (Follow-up)

Uma vez que o melanoma tenha sido diagnosticado e tratado, é importante que o paciente seja acompanhado regularmente por um médico. Isto é importante por duas razões: (1) monitorização do paciente para melanoma metastático e (2) monitorização dos novos melanomas.

Prognóstico

O prognóstico é principalmente relacionado com a espessura do melanoma como medido pelo patologista (Breslow). Outros fatores importantes incluem a profundidade de penetração anatômica, ulceração e atividade mitótica.

  • A maioria dos melanomas que são detectados e tratados precocemente são curados.
  • A taxa de sobrevida global em 5 anos é de 73% em homens e 85% nas mulheres.
  • A sobrevivência neste câncer de pele está fortemente correlacionada com a profundidade de invasão no diagnóstico (Breslow). Quanto maior o índice de Breslow, pior o prognóstico (estas taxas de sobrevivência são médias e podem não refletir um caso individual):
    • menos de 1 mm: sobrevida em 5 anos é de 95% a 100%
    • 1 a 2 mm de sobrevida em 5 anos é de 80% a 96%
    • 2,1 a 4 mm de sobrevida em 5 anos é de 60% a 75%
    • superior a 4 mm de sobrevivência de 5 anos é de 37% a 50%
  • O risco de morte de um melanoma primário aumenta drasticamente com o aumento do estágio do câncer. Pacientes com doença metastática têm uma sobrevida média de seis a nove meses.
  • Pacientes com metástases à distância têm um prognóstico pobre, com uma taxa de sobrevida em 5 anos de apenas 25%.

Prevenção

Há consenso geral de que a luz ultravioleta é a principal causa ambiental da maioria dos melanomas cutâneos.

Como reduzir o risco de desenvolver melanoma:

  • Evitar a exposição à luz ultravioleta, eliminando banhos de sol no horário das 10h às 16h.
  • Vestir roupa adequada:O melhor tecido para a proteção da pele deve ter uma textura firme que não deixe passar a luz do sol.
    • Chapéu com aba para sombrear as orelhas e pescoço, guarda-sol e óculos escuros.
    • Roupas escuras com corantes ajudam absorver a radiação ultravioleta.
    • Há também roupas que têm fator de proteção solar (FPS) no tecido.Melanoma maligno: sinais, riscos e prevenção
  • Usar protetores solares eficazes. 
    • Aplicar o protetor solar 30 minutos antes de ir ao sol e reaplicá-lo a cada 2 horas e depois de nadar, se exercitar, ou suar.
    • Em toda a pele exposta, incluindo os lábios, orelhas, dorso das mãos e pescoço.
    • FPS 30 para UVB e que também proteja contra a radiação UVA.
    • Usar durante todo o ano, seja verão ou inverno, em dias nublados e em dias claros.Melanoma maligno: sinais, riscos e prevenção
  • Usar óculos escuros que bloqueiem pelo menos 99% da radiação UVA e UVB.
  • Ter cuidado quando estiver na areia ou água, porque estas superfícies podem refletir 85% dos raios do sol.
  • Evitar fontes artificiais de radiação ultravioleta, incluindo lâmpadas solares e cabines de bronzeamento. Tal como o sol, estas fontes podem causar danos na pele e aumentar o risco de câncer da pele.
  • A pele da criança é mais sensível ao sol do que a pele de um adulto e é mais facilmente queimada. Os bebês com menos de 6 meses devem ser sempre completamente protegidos do sol. Crianças a partir de 6 meses podem usar protetor solar (kids). O banho de sol necessário deve ser orientado pelo pediatra.Melanoma maligno: sinais, riscos e prevenção

Estes são métodos prudentes para evitar melanomas, bem como a maioria dos outros tipos de câncer de pele e fotoenvelhecimento.

As preocupações com a deficiência de vitamina D são superadas com suplementos que contenham pelo menos 1000 UI de vitamina D por dia. 

Leia sobre a importância da vitamina D aqui e os benefícios para a saúde aqui.

Conheça a sua pele

O auto-exame da pele é uma boa maneira de detectar alterações cutâneas precoces que podem significar melanoma.

Conheça seus “sinais pigmentados” e marcas de nascença, e observe qualquer crescimento anormal da pele e qualquer alteração na cor, forma, tamanho ou aparência de um sinal da pele.

Verifique se há qualquer área da pele com lesão que não cicatriza. Peça a alguém próximo para ajudá-lo a monitorar sua pele, especialmente em lugares que são difíceis de ver, como o couro cabeludo e as costas.

Um exame cuidadoso da pele pode identificar tumores suspeitos que podem ser câncer ou tumores que podem evoluir para câncer de pele (pré-cânceres). Os adultos devem examinar a sua pele uma vez por mês.

O câncer de pele geralmente aparece no tronco dos homens e nas pernas das mulheres.

Auto-Exame da pele

Para realizar um auto-exame da pele:

  • Fique na frente de um espelho de corpo inteiro. Examine a parte da frente e de trás do corpo, em seguida, examine o lado direito e o lado esquerdo com os braços levantados.
  • Dobre os cotovelos e olhe cuidadosamente os antebraços, a parte traseira dos braços e as palmas das mãos.
  • Olhe para seus pés, as plantas dos pés e os espaços entre os dedos dos pés.
  • Usando um espelho de mão, olhe:
    • A parte de trás de suas pernas.
    • A parte de trás do seu pescoço.
    • Seu couro cabeludo. Divida o cabelo em várias direções, em diferentes lugares, para examinar todo o couro cabeludo.
    • Suas costas, nádegas e área genital.

Se você encontrar um sinal de pele suspeito durante o auto-exame, procure um dermatologista.

Melanoma maligno: sinais, riscos e prevenção

Referências