Gastroenterologia

HEPATITE C: Protocolo do Ministério da Saúde de 2018 – Linhas Gerais

Em 2018 o Ministério da Saúde atualizou o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções que revê e atualiza o que foi publicado em 2015.

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Este artigo abordará especificamente as indicações e contra-indicações segundo este protocolo. O conteúdo apresentado será um extrato do protocolo do Ministério da Saúde, posto que não há a intenção de substituí-lo em consultas mais detalhadas e específicas.

Para uma leitura mais completa sobre hepatite C e linhas mais abrangentes do tratamento recomendamos os textos HEPATITE C: Diagnóstico, Evolução e Tratamento – parte I e HEPATITE C: Diagnóstico, Evolução e Tratamento – parte II.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C 2018

Esta versão do protocolo apresenta, entre as principais inovações, a ampliação do acesso ao tratamento para todos os pacientes portadores de hepatite C, independentemente, do grau de comprometimento hepático.

O protocolo também inclui o retratamento, para os pacientes que não obtiveram a resposta virológica sustentada em tratamentos anteriores.

Um inovação desta publicação é possibilidade de tratamento dos casos de hepatite C aguda com os antivirais de ação direta.

O vírus da hepatite C (HCV) e suas variantes – Genótipos

hepatite c virus HCV

Vírus HCV

O vírus da hepatite C possui variações chamadas de genótipos.

Existem, pelo menos, 7 genótipos e 67 subtipos do vírus da hepatite em todo o mundo, porém os três tipos mais comuns no Brasil são os genótipos: os tipos 1, 3 e o 2, nesta ordem.

Os genótipos apresentam respostas distintas aos diferentes tratamentos, por isso, antes é importante saber o genótipo do HVC.

Quando é necessário tratar a hepatite C?

O tratamento da hepatite C está indicado na presença da infecção aguda ou crônica pelo HCV, independentemente do estadiamento da fibrose hepática causada pela infecção

Para começar o tratamento e saber quais medicamentos utilizar, além de conhecer o genótipo do vírus, é necessário avaliar o dano no fígado através da Classificação METAVIR.

A Classificação METAVIR define o o grau de dano no fígado, ou seja, se ainda não há dano ou até se há fibrose avançada (F3) ou cirrose (F4).

Esse diagnóstico poderá afetar a condução clínica do paciente e o esquema de tratamento proposto.

O estadiamento poderá ser realizado por qualquer um dos métodos disponíveis: APRI ou FIB4, biópsia hepática, elastografia hepática. Mais detalhes sobre estes métodos, veja o Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite viral C e coinfecções.

Classificação METAVIR

Através da biópsia do fígado, retira-se um fragmento de tecido hepático para poder determinar o grau de dano hepático presente.

As mudanças típicas vistas são linfócitos dentro do parênquima, folículos linfóides na tríade portal, alterações dos ductos biliares e fibrose.

A fibrose provocada por hepatite C pode atingir do grau 0 ao 4 (cirrose), conforme a classificação METAVIR:

  • F0 = tem fígado normal;
  • F1 = alargamento por fibrose restrito ao espaço porta (fibrose discreta);
  • F2 = fibrose em espaço porta e com septos incompletos no parênquima hepático (fibrose clinicamente significante);
  • F3 = fibrose com septos completos e esboço de nódulos (fibrose avançada);
  • F4 = formação de nódulos completos, com distorção significativa da morfologia do parênquima hepático, caracterizando cirrose).

Objetivos do tratamento

O objetivo principal do tratamento é a cura, a erradicação do vírus.

Conseguir a cura significa aumentar a expectativa e a qualidade de vida do paciente, evitando a progressão da infecção para a cirrose, o carcinoma hepatocelular e o óbito.

Com o vírus HCV erradicado do corpo do paciente, pode-se diminuir a incidência de complicações da doença hepática crônica e reduzir a transmissão do HCV.

A erradicação do vírus por meio do tratamento é constatada com o resultado de HCV-RNA indetectável na 12ª ou 24ª semana de seguimento pós-tratamento. Essa condição caracteriza a Resposta Virológica Sustentada (RVS).

Nos pacientes já com cirrose hepática, a erradicação do HCV não remove o risco de hepatocarcinoma ou descompensação clínica.

Hepatite C, cirrose e câncer

Hepatite C, cirrose e câncer

Indicações de tratamento

A terapia será indicada em todos os pacientes com hepatite C aguda ou crônica, independentemente do estágio da doença.

Na vigência de carcinoma hepatocelular, o tratamento da hepatite C com esquemas livres de interferon é assunto controverso na literatura, considerando a possibilidade de recidiva do tumor após o tratamento.

Entretanto, nesses casos, a indicação ou contraindicação do tratamento deverá ser individualizada.

Em pacientes com perspectiva de transplante em curto prazo (<6 meses), o tratamento deverá ser postergado para o pós-transplante.

Contra-indicações ao tratamento

O tratamento da hepatite C durante a gravidez está contraindicado devido aos efeitos teratogênicos da ribavirina e do alfa-interferon peguilado, isto é: risco de causar malformação fetal, e à ausência de estudos que garantam a segurança dos novos medicamentos antivirais.

A gestação deve ser evitada durante e até 24 semanas após a conclusão do tratamento, para ambos os sexos.

Além da gestação, nem todos as pessoas podem fazer qualquer tipo de medicamento.

Contraindicações ao tratamento com alfa-interferon peguilado

  • cardiopatia grave;
  • disfunção tireoidiana não controlada;
  • distúrbios psiquiátricos não tratados;
  • neoplasia recente;
  • insuficiência hepática;
  • antecedente de transplante que não de fígado;
  • distúrbios hematológicos: anemia, leucopenia, plaquetopenia;
  • doença autoimune.

Contraindicações ao uso de ribavirina

  • Alergia/hipersensibilidade à ribavirina,
  • Gravidez: o tratamento apenas deve ser iniciado imediatamente após a obtenção do resultado negativo do teste de gravidez. A gravidez deverá ser evitada por até seis meses após o término do tratamento, pois o medicamento tem ação teratogênica. Essa orientação também vale para os parceiros sexuais das mulheres que desejam engravidar;
  • Amamentação;
  • História prévia de insuficiência cardíaca grave, incluindo doença cardíaca instável ou não controlada nos seis meses anteriores (a critério médico);
  • Disfunção hepática grave ou cirrose descompensada (a critério médico);
  • Hemoglobinopatias, como talassemia e anemia falciforme, dentre outras (a critério médico);
  • Hemoglobina <8,5g/dL.

Contra-indicações ao tratamento com os antivirais de ação direta (sofosbuvir, simeprevir, daclatasvir)

  • arritmia cardíaca: não há dados na literatura que garantam a segurança dos novos medicamentos sofosbuvir, simeprevir e daclatasvir em pacientes portadores de arritmia cardíaca, particularmente em pacientes em tratamento com amiodarona ou digoxina.

Tratamento da hepatite C crônica

Não é o objetivo deste texto detalhar o tratamento da hepatite C, pois se tornaria demais cansativo e o protocolo está disponível a todos, conforme indicado na Referência no final do artigo.

O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções, 2015, do Ministério da Saúde incorporou novas drogas e o protocolo de 2018 ampliou as medicações disponíveis.

As novas opções apresentam outras vantagens, como facilidade posológica (são comprimidos), tratamento por menor período de tempo e com menos efeitos adversos, menor necessidade de exames de biologia molecular para avaliação do tratamento e melhores resultados.

Além de interferon peguilado e ribavirina, as medicações disponíveis para tratamento da hepatite C no Sistema Único de Saúde são:

  • Daclatasvir (DCV) (inibidor do complexo enzimático NS5A);
  • Simeprevir (SIM) (inibidor de protease NS3/4A);
  • Sofosbuvir (SOF) (análogo de nucleotídeo que inibe a polimerase do HCV);
  • Associação dos fármacos ombitasvir (3D) (inibidor do complexo enzimático NS5A), dasabuvir (inibidor não nucleosídico da polimerase NS5B), veruprevir (inibidor de protease NS3/4A) e ritonavir (potencializador farmacocinético);
  • Associação de ledipasvir (LED) (inibidor do complexo enzimático NS5A) e sofosbuvir (SOF) (análogo de nucleotídeo que inibe a polimerase do HCV);
  • Associação de elbasvir (EBR) (inibidor do complexo enzimático NS5A) e grazoprevir (GZR) (inibidor da protease NS3/4A).

    hepatite c novos tratamentos em comprimidos

    Novos tratamentos em comprimidos

Muitas destas novas medicações apresentam diversas interações medicamentosas e o médico assistente definirá a medicação mais adequada e o melhor ajuste da dose e segurança.

Apesar da introdução de novos medicamentos, algumas modalidades de tratamento podem necessitar do uso de alfa-interferon peguilado ou de ribavirina.

Os esquemas terapêuticos variam de acordo com o genótipo e a história de tratamento prévio.

Eventos adversos (efeitos colaterais)

O tratamento com alfa-interferon peguilado e ribavirina para hepatite C é extremamente incômodo, pois determina diversas alterações laboratoriais e possíveis reações adversas que necessitam monitoramento clínico e laboratorial mais rigoroso.

Entre os principais eventos adversos do uso de alfa-interferon peguilado, destacam-se as alterações hematológicas (anemia, neutropenia e plaquetopenia) e sintomas que se assemelham aos da gripe (dor de cabeça, fadiga, febre e mialgia), além de sintomas psiquiátricos.

O uso de alfa-interferon peguilado também pode desencadear disfunção tireoidiana e dermatológica, além de doenças autoimunes.

Os novos medicamentos incorporados apresentam, como eventos adversos mais comumente reportados, sintomas comuns e leves. Podem ocorrer reações de fotossensibilidade e, por isso, recomenda-se ao paciente que evite exposição solar excessiva.

Alguns outros eventos adversos:

  • com sofosbuvir:
    • em associação com ribavirina: cefaleia e fadiga;
    • em associação com alfa-interferon peguilado: insônia e anemia.
  • com daclatasvir:
    • em associação com alfa-interferon peguilado e ribavirina: rash cutâneo (manchas na pele), fotossensibilidade, coceira e náuseas.

Critérios para suspensão do tratamento

Conforme a Associação Americana para a Associação Americana para o Estudo da Doença Hepática e Sociedade de Doenças Infecciosas da América. o tratamento será suspenso nos seguintes casos:

  • Ocorrência de eventos adversos importantes;
  • Ausência de adesão ao tratamento;
  • Identificação de situação que contraindique o tratamento, como a gestação;
  • Elevação das aminotransferases em níveis 10 vezes acima do limite superior da normalidade;
  • Infecção bacteriana grave, independentemente da contagem de granulócitos;
  • Ocorrência de sepse;
  • Descompensação hepática, como ascite e encefalopatia, significativo aumento de bilirrubina direta, em pacientes previamente compensados.

Monitoramento da eficácia terapêutica

Vírus HCV

Vírus HCV

A realização do teste para identificação do vírus por método de biologia molecular (HCV-RNA) está indicada para confirmar o diagnóstico de hepatite C crônica imediatamente antes de iniciar o tratamento, e na 12ª ou 24ª semana após o término do tratamento, para avaliar a eficácia terapêutica.

Reinfecção pelo vírus da hepatite C

É importante ficar claro que a hepatite C não confere imunidade protetora após a primeira infecção, havendo o risco de reinfecção.

Mesmo após a eliminação espontânea do HCV, na fase aguda ou após a RVS, o paciente permanece sujeito à reinfecção caso mantenha a exposição aos fatores relacionados à infecção.

Referências

INTOLERÂNCIA À LACTOSE: a Deficiência de Lactase

Intolerância à lactose é a incapacidade de digerir leite e derivados. Esta condição traz sintomas, de certo modo inespecíficos, como mal-estar, aumento de gases, distensão do abdome (“barriga inchada”) e até diarréia.

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A intolerância à lactose nos adultos é muito comum, pois a deficiência de lactase afeta cerca de 75% da população mundial adulta.

A deficiência de lactase é a causa, pois conduz à má digestão da lactose e à consequente intolerância.

A lactase é uma enzima que hidrolisa a lactose, o açúcar predominante do leite, em glicose e galactose, para que assim seja absorvida pelo intestino.

A intolerância à lactose pode ser causada por três tipos de deficiência de lactase:

intolerância à lactose

Incapacidade de digerir leite e derivados por deficiência da enzima lactase

  1. A deficiência de lactase do tipo primária: afeta pessoas de ascendência não européia pura, com predisposição genética. Manifesta-se durante a infância, adolescência ou mesmo na idade adulta, pois a concentração dos níveis da enzima lactase é alta ao nascimento, mas diminui regularmente com o passar dos anos. Até 95% dos adultos não europeus ou de ascendência não européia pura são intolerantes à lactose em comparação com menos de 25% dos adultos de ascendência européia pura. É uma condição permanente;
  2. A deficiência de lactase secundária: uma condição causada por dano à mucosa do intestino delgado proximal que deixa de produzir lactase suficientemente, como a doença de Crohn, doença celíaca, gastroenterite viral, giardíase, síndrome do intestino curto e desnutrição. Pode ser temporária ou permanente, conforme a resolução da causa; 
  3. A forma congênita de deficiência de lactase: que é comum em prematuros nascidos com menos de trinta semanas de gravidez que nascem sem a capacidade de produzir lactase. Nos recém-nascidos de gestações completas, os casos são raros e de caráter hereditário.

Sintomas e Sinais

intolerância à lactose 2

Os sintomas são inespecíficos, mas cólicas, flatulência e diarréia são os mais comuns

Os portadores têm grande diversidade de sintomas clínicos, em função tanto da gravidade da deficiência de lactase e quanto da quantidade de lactose ingerida, isto é, quanto maior a quantidade de lactose ingerida, maior a probabilidade de haver sintomas.

Devido à natureza não específica destes sintomas, tanto os indivíduos que têm intolerância à lactose quanto os que não têm intolerância à lactose costumam atribuir erroneamente uma variedade de sintomas abdominais à intolerância à lactose.

Geralmente a deficiência de lactase é parcial e a maioria dos pacientes com intolerância à lactose pode beber um ou dois copos de 200 a 250 ml de leite por dia, sem sintomas, se tomados com alimentos e em intervalos de tempo grandes. Raros pacientes têm intolerância quase completa.

O que acontece é que a lactose mal absorvida é fermentada por bactérias intestinais, produzindo gás e ácidos orgânicos.

A presença de lactose não metabolizada e ácidos orgânicos resulta em um aumento da carga osmótica das fezes com consequente formação de fezes com mais água, podendo causar o que se chama diarreia osmótica, ou seja: fezes mais líquidas e, portanto, diarréia por maior quantidade de água nas fezes.

Com leve a moderada má absorção de lactose, os pacientes podem experimentar distensão abdominal (inchaço), cólicas abdominais e flatulência. Com maior ingestão de lactose, uma diarréia osmótica será o resultado. A pessoa pode se queixar de ardência anal e assadura, porque a acidez fecal passa a ser intensa (pH 6,0).

A deficiência de lactase isoladamente não resulta em outros sinais de má absorção ou perda de peso. Se outros sinais de má absorção como emagrecimento, sinais de deficiência de nutrientes, anemia ou fezes gordurosas, por exemplo, estiverem presentes, devem ser investigados outros distúrbios gastrointestinais, como doença celíaca ou outra causa de mau funcionamento da mucosa intestinal.

A intolerância à lactose pode manifestar-se na infância ou na idade de adulta, na forma primária ou secundária. Em adultos, a predisposição genética pode manifestar-se tardiamente em pessoas com deficiência de lactase parcial que aumentaram a ingestão de leite e derivados.

Os testes de laboratório

O teste laboratorial mais utilizado para o diagnóstico de intolerância à lactose é o teste de tolerância à lactose que consiste em monitorar a glicose sanguínea após uma dose oral de lactose.

O teste é considerado positivo se as medidas de glicemia não demonstrarem uma elevação de 18 mg/dL entre a glicemia de jejum inicial e as glicemias consecutivas realizadas 20, 40 e 60 minutos. Há possibilidade de erro nos diabéticos.

A ocorrência de diarréia, ainda no laboratório e ou nas primeiras horas a seguir, reforça a conclusão de diagnóstico positivo para intolerância à lactose.

Há também o teste de respiração de hidrogénio: após ingestão de 50 g de lactose, um aumento na respiração de hidrogénio maior do que 20 ppm dentro de 90 minutos é um teste positivo, indicativo do metabolismo bacteriano de carboidratos. No Brasil, embora simples e sensível, não dispomos deste teste.

Um outro teste laboratorial é o teste de acidez nas fezes: os ácidos orgânicos produzidos da fermentação da lactose no intestino podem ser detectados nas fezes.

Na prática clínica, muitos médicos prescrevem uma dieta sem lactose durante 2 semanas. Se o resultado for a resolução dos sintomas (inchaço, flatulência, diarréia) é altamente sugestiva a deficiência de lactase.

Diagnóstico diferencial

Os sintomas de intolerância à lactose tardia são inespecíficos e podem imitar um número de distúrbios gastrointestinais, tais como doença inflamatória do intestino, desordens de má absorção das mucosas, a síndrome do intestino irritável, e a insuficiência pancreática. Além disso, a deficiência de lactase desenvolve-se frequentemente secundária a outras doenças gastrointestinais (como mencionado acima). A deficiência de lactase concomitante deve ser sempre considerada nestes distúrbios gastrointestinais.

Tratamento

O objetivo do tratamento em pacientes com deficiência isolada de lactase é alcançar o conforto do paciente. Os pacientes geralmente encontram o seu “limite” de ingestão de leite e derivados que irá ocorrer sintomas. Os alimentos que são ricos em lactose incluem leite (12 g / copo), sorvete (9 g / copo), e queijo cottage (8 g / copo). Queijos envelhecidos têm um menor teor de lactose (0,5 g / ml).

Iogurte não pasteurizado contém bactérias que produzem a lactase e é geralmente bem tolerado.

intolerância à lactose 3

Há diferentes graus de intolerância: deve-se evitar o leite na medida da incapacidade.

Usar preferencialmente leite integral e acrescentar chocolate ao leite podem aumentar a tolerância à lactose.

Muitos pacientes vão escolher simplesmente restringir ou eliminar produtos lácteos.

Ao distribuir a ingestão de produtos lácteos durante todo o dia, em quantidades de menos de 12 g de lactose (um copo de leite), a maioria dos pacientes pode ingerir produtos lácteos sem sintomas e não necessitam de suplementos de lactase.

A suplementação de cálcio deve ser considerada a fim de prevenir a osteoporose.

Já há, na maioria dos supermercados, leite com baixa lactose que foi pré-tratado com lactase e  tornou-se 70-100% livre de lactose.

Substitutos da enzima lactase são comercialmente disponíveis.

Cápsulas de lactase podem ser tomadas com produtos lácteos, melhorando a absorção de lactose e eliminando os sintomas.

O número de cápsulas ingeridas depende do grau de intolerância à lactose.

Para mais informações sobre intolerância à lactose recomendamos o site Sem Lactose.

Para mais informações, leia DOENÇA CELÍACA: Sintomas, Diagnóstico e Tratamento e ALIMENTOS SEM GLÚTEN (Gluten Free) Exclusivamente?.

Referências

DOENÇA CELÍACA: Sintomas, Diagnóstico e Tratamento

Em artigo anterior, conversamos sobre a importância de a pessoa que tem intolerância ao glúten (leia ALIMENTOS SEM GLÚTEN (Gluten Free) Exclusivamente?) e, neste artigo conversaremos sobre o diagnóstico e tratamento da doença celíaca.

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A doença celíaca e o glúten

A doença celíaca, por ser causada pelo glúten, também é conhecida como enteropatia glúten-induzida ou glúten-sensível e é caracterizada pelo dano difuso na mucosa do intestino delgado proximal, que resulta em má absorção da maioria dos nutrientes.

doenca celiaca

Glúten é uma proteína presente no trigo e a intolerância ao glúten causa a doença celiaca

O glúten é uma proteína que está presente em certos grãos, tais como trigo, centeio e cevada, mas não no arroz ou milho. A aveia contém glúten por “contaminação cruzada”, seja com o trigo, com a cevada ou o centeio.

O mecanismo de dano é desconhecido. Provavelmente, numa pessoa geneticamente predisposta, o glúten estimula uma resposta auto-imune mediada por células T na submucosa intestinal que resulta em destruição dos enterócitos da mucosa. Um dos alvos desta resposta auto-imune é a transglutaminase tissular (tTG), uma enzima que modifica um componente do glúten (gliadina) para uma forma que estimula as células T mais fortemente.

Surgimento dos sintomas

Os sintomas típicos geralmente se manifestam entre 6 e 24 meses de idade, com a apresentação de novos alimentos ao bebê. Até metade dos casos apresentam sintomas atípicos na infância ou na idade adulta.

A doença está presente nas pessoas geneticamente predispostas de ascendência européia e é rara em africanos e asiáticos. A maioria dos casos não é diagnosticada.

A mudança de hábito alimentar com alimentos sem glúten resulta na resolução dos sintomas e cura intestinal na maioria dos pacientes.

Sinais e sintomas da doença celíaca

Os sinais e sintomas da doença celíaca dependem do comprimento comprometido do intestino delgado e da idade em que o paciente apresenta a alteração.

Crianças menores de 2 anos são mais propensas a apresentar sintomas típicos de má absorção, incluindo diarreia, perda de peso, distensão abdominal, fraqueza, perda de massa muscular, ou retardo do crescimento.

As fezes são caracteristicamente amolecidas, volumosas, flutuantes, oleosas ou gordurosas, e mal cheirosas. Também podem ser líquidas e em evacuações de frequência elevada (até 10-12 vezes ao dia).

Crianças maiores e adultos são menos propensos a manifestar sinais de má absorção grave. Eles podem relatar diarréia crônica, dispepsia e flatulência devido à colonização bacteriana por digestão de nutrientes mal absorvidos. A gravidade da perda de peso é variável.

Muitos adultos têm pouco ou nenhum sintoma gastrointestinal, mas podem apresentar fadiga, baixa estatura, amenorréia ou redução da fertilidade, osteoporose, hipoplasia do esmalte dentário e anemia.

intolerância à lactose

Intolerância à lactose pode estar associada

É muito comum a pessoa que tem doença celíaca desenvolver intolerância à lactose devido às alterações causadas na parede do intestino, onde é produzida a lactase, uma enzima que faz o leite ser digerido para ser absorvido.

Para saber mais sobre intolerância à lactose, leia o artigo INTOLERÂNCIA À LACTOSE: a Deficiência de Lactase.

O exame físico

O exame físico pode ser normal em casos leves ou pode revelar sinais de má absorção, como a perda de massa muscular ou de gordura subcutânea, palidez devido à anemia, facilidade de sangramento devido à deficiência de vitamina K, hiperqueratose devido à deficiência de vitamina A, dor óssea devido à osteomalácia, ou sinais neurológicos (neuropatia periférica, ataxia), devido à deficiência de vitamina B12 ou vitamina E. O abdome pode estar distendido com ruídos intestinais hiperativos.

A dermatite herpetiforme

alimentos sem gluten

Pequenas bolhas (vesículas) com muita coceira: dermatite herpetiforme

Dermatite herpetiforme é considerada como uma variante cutânea da doença celíaca.

É uma erupção cutânea característica que consiste em pápulo-vesículas pruriginosas sobre as superfícies extensoras das extremidades e no tronco, couro cabeludo e pescoço. Dermatite herpetiforme ocorre em menos de 10% dos pacientes com doença celíaca, no entanto, quase todos pacientes que se apresentam com dermatite herpetiforme têm evidência de doença celíaca em biópsia da mucosa intestinal que pode não ser clinicamente evidente.

Exames complementares

Laboratoriais

Anormalidades Laboratoriais dependem do grau de envolvimento intestinal. Hemograma completo, dosagens de ferro sérico ou ferritina, ácido fólico, vitamina B12, cálcio no soro, fosfatase alcalina, albumina, beta-caroteno, e tempo de protrombina devem ser obtidos em todos os pacientes com suspeita de má absorção.

Envolvimento proximal limitado pode resultar em anemia microcítica e hipocrômica somente devido à deficiência de ferro. Mais de 10% de adultos com deficiência de ferro não devido à perda de sangue gastrointestinal podem ter doença celíaca não diagnosticada. Envolvimento mais amplo resulta em anemia megaloblástica devido à deficiência de ácido fólico ou vitamina B12.

Baixo cálcio sérico ou fosfatase alcalina elevada pode refletir absorção deficiente de cálcio ou vitamina D com osteoporose ou osteomalácia. A densitometria óssea pode ser recomendada para os pacientes com doença celíaca para investigar osteoporose.

Elevações do tempo de protrombina ou diminuição sérica de beta-caroteno reflete absorção prejudicada de vitaminas lipossolúveis.

Diarreia grave pode provocar acidose metabólica e hipocalemia. A esteatorréia (gordura nas fezes) geralmente está presente, mas pode estar ausente na doença leve.

Anticorpos

Alguns testes sorológicos podem ser utilizados para auxiliar o diagnóstico da doença celíaca e para monitorar a adesão do paciente à dieta com alimentos sem glúten exclusivamente.

Anticorpos antigliadina IgG e IgA estão presentes em mais de 90% dos pacientes com doença celíaca, mas são elevados também em outras doenças das mucosas. O anticorpo IgG é mais sensível, e o anticorpo IgA é mais específico. Porque até 10% de pacientes com doença celíaca têm deficiência de IgA, ambos os testes devem ser realizados. Uma combinação dos dois testes proporciona sensibilidade e especificidade superior a 95%.

Anticorpos IgA antiendomísio e testes de anticorpos anti-tTG IgA tem mais de 95% de sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de doença celíaca e tornaram-se os testes sorológicos preferenciais para a triagem de doença celíaca em muitos centros.

O teste para IgG antigliadina ainda é necessário para o subconjunto de pacientes com deficiência de IgA.

Os níveis de anticorpos IgA antigliadina, antiendomísio, e anti-tTG tornam-se indetectáveis após 6-12 meses de dieta sem glúten e pode ser usado para controlar o cumprimento da dieta, especialmente em pacientes que não melhoram depois da mudança para uma dieta sem glúten.

Biópsia da mucosa intestinal

doença celíaca endoscopia

Parede do intestino: alterações típicas de doença celíaca

Biópsia, por endoscopia, da mucosa do duodeno distal ou jejuno proximal é o método padrão para a confirmação do diagnóstico em pacientes com sorologia positiva para a doença celíaca.

Deve ser avaliada a possibilidade de proceder à biópsia da mucosa em pacientes com sorologia negativa, quando os sintomas são sugestivos de doença celíaca.

Biópsia da mucosa duodenal também deve ser realizada em pacientes com anemia por deficiência de ferro com endoscopia digestiva alta e colonoscopia negativas para perda de sangue gastrointestinal como causa, 5-10% podem ter doença celíaca.

Na endoscopia, são consideradas alterações típicas a presença de pregas serrilhadas, mucosa nodular ou padrão mosaico e redução ou ausência de pregas duodenais.

A histologia revela perda ou embotamento das vilosidades intestinais, hipertrofia das criptas intestinais, e extensa infiltração da lâmina própria por linfócitos e células plasmáticas.

A biópsia normal exclui o diagnóstico.

Diagnóstico diferencial da doença celíaca

Por causa de suas manifestações variadas, a doença celíaca é subdiagnosticada na população adulta. Muitos pacientes com diarréia crônica ou flatulência são erroneamente diagnosticados como tendo síndrome do intestino irritável, por exemplo.

Os sintomas estão presentes há mais de 10 anos na maioria dos pacientes antes que o diagnóstico correto seja estabelecido.

Doença celíaca causa má absorção de nutrientes e deve ser distinguida de outras causas de má absorção. Má absorção grave de vários nutrientes é quase sempre causada por doença da mucosa.

Anormalidades no exame microscópico

Visão microscópica da parede do intestino.

Visão microscópica da parede do intestino. Com a agressão constante, a parede vai se tornando lisa.

A aparência histológica, ou seja: as anormalidades no exame microscópico, da doença celíaca pode assemelhar-se a outras doenças da mucosa tais como espru tropical, crescimento bacteriano, intolerância à lactose, gastroenterite viral, gastroenterite eosinofílica, e os danos na mucosa causados por hipersecreção ácida relacionada com gastrinomas.

Resposta clínica à retirada do glúten da alimentação é diagnóstico.A reversão destas anormalidades na repetição da biópsia de um paciente que realizou dieta isenta de glúten estabelece o diagnóstico. No entanto, se um paciente com biópsia compatível demonstra melhora imediata em uma dieta livre de glúten e uma diminuição dos anticorpos antigliadina, uma repetição da biópsia é desnecessária.

Tratamento da doença celíaca

doença celíaca

A retirada do glúten da dieta é essencial

A retirada do glúten da dieta é essencial. Arroz, soja, batata, milho e farinhas são seguros.

A maioria dos pacientes com doença celíaca também tem intolerância à lactose temporária ou permanentemente, e deve evitar os produtos lácteos até que os sintomas intestinais melhorem com a dieta isenta de glúten.

Os suplementos dietéticos (folato, ferro, cálcio e vitaminas A, B12, D, e E) devem ser fornecidos nas fases iniciais do tratamento, mas geralmente não são necessários a longo prazo com uma dieta isenta de glúten. Pacientes com osteoporose confirmada podem requerer reposição crônica de cálcio, vitamina D, e tratamento com bifosfonatos.

A melhora dos sintomas deve ser evidente dentro de algumas semanas na dieta isenta de glúten. A razão mais comum para o insucesso do tratamento é a remoção incompleta do glúten.

Prognóstico e complicações da doença celíaca

Se diagnosticados e tratados de forma adequada, os pacientes com doença celíaca têm um prognóstico excelente.

A doença celíaca pode estar associada com outras doenças auto-imunes, incluindo a doença de Addison, doença de Graves, diabetes mellitus tipo I, miastenia gravis, esclerose sistêmica, síndrome de Sjogren, gastrite atrófica, e insuficiência pancreática.

Em alguns pacientes, a doença celíaca pode evoluir e tornar-se refratário à dieta isenta de glúten. A causa mais comum é o não abandono intencional ou não do glúten, que pode ser sugerido por testes sorológicos positivos.

A doença celíaca, que é verdadeiramente refratária à retirada do glúten, geralmente carrega um prognóstico pobre. Ela pode ser causada pelo desenvolvimento de jejunite ulcerativa ou enteropatia ou por linfoma associado a célula T, que ocorre em até 10% dos pacientes. Estas condições devem ser consideradas em doentes anteriormente responsivos à dieta sem glúten que desenvolvem nova perda de peso, dor abdominal e má absorção. Muitos outros pacientes com sintomas refratários tem um linfoma “críptico” intestinal, isto é, uma expansão intra-epitelial monoclonal do linfócito T que pode ou não progredir.

Pacientes com doença celíaca refratária que não tem linfoma de células T intestinal ou jejunite ulcerativa pode responder aos corticosteróides ou imunossupressão com azatioprina ou ciclosporina.

Referência

HEPATITE C: Diagnóstico, Evolução e Tratamento – parte II

A hepatite C atinge silenciosamente quase 6 milhões de brasileiros, pois a doença não mostra sintomas. Os sintomas, quando aparecem, já são decorrentes da cirrose hepática, que é irreversível e pode caminhar para o câncer de fígado.

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A pessoa somente saberá se tem hepatite C através de exame de sangue específico, o anti-HCV.

Após o diagnóstico, a evolução da hepatite C também somente pode ser conhecida por exames, geralmente de imagem, pois a doença, como já dito, evolui sem trazer sintomas precisos.

No texto anterior, Hepatite C: diagnóstico, evolução e tratamento – parte I, abordamos os sinais e sintomas e as complicações da hepatite C, também os fatores de risco.

hepatite c fígado

Anatomia humana, destacando o fígado.

Neste texto de continuação, conversaremos sobre o diagnóstico, a prevenção e o tratamento da hepatite C.

Diagnóstico

Como a hepatite C crônica é assintomática durante as primeiras décadas, é mais comumente descoberta na sequência da investigação de níveis elevados de enzimas hepáticas ou durante um exame de rotina de indivíduos de alto risco. Os testes não são capazes de distinguir entre infecções agudas e crônicas.

As enzimas do fígado são variáveis durante a parte inicial da infecção e, em média, começam a subir, até sete semanas após a infecção. As alterações das enzimas hepáticas são pouco correlacionadas com a gravidade da doença.

Sorologia: Anti-HCV

O diagnóstico é sorológico, pela detecção de anticorpos contra o vírus da hepatite C: o anti-HCV (ELISA).

Um teste chamado PCR (HCV-RNA) pode também ser usado.

A detecção de anticorpos para a hepatite C pode ser negativa por alguns meses após a infecção, pois o desenvolvimento destes anticorpos contra a infecção pode levar algum tempo, normalmente alguns meses.

Teste rápido para hepatite C

O Sistema Único de Saúde disponibiliza o teste rápido para detecção de hepatite C. O exame mostra o resultado em 20 minutos.O teste rápido é um teste de triagem e deve ser confirmado por outros exames de sangue.

A sensibilidade do teste é de 99,0% e a especificidade de 99,4%.

É importante destacar que, em razão da sensibilidade do teste rápido, algumas pessoas testadas poderão não conhecer sua real condição sorológica de portador do vírus C, pois com sensibilidade de 99%, 1% das pessoas com resultado que deveria ser positivo terá o teste negativo, o que é denominado um teste falso negativo.

Assim, pessoas com algum risco de terem adquirido a hepatites C, podem vir a estar entre os 1% e devem ser submetida aos outros exames de sangue (ELISA).

Testes moleculares – o teste PCR (HCV-RNA)

O teste qualitativo de PCR (Polymerase Chain Reaction) do vírus da hepatite C (HCV-RNA qualitativo) é aplicado para detectar a presença da reprodução e multiplicação do vírus da hepatite C no corpo.

Um teste positivo é relatado como detectável e indica que a infecção evoluiu para uma fase crônica (de longo prazo).

Este teste geralmente leva em torno de duas semanas para processo. Genotipagem e testes PCR quantitativos do vírus da hepatite C (HCV-RNA quantitativo), isto é, a carga viral, são realizados antes do tratamento.

Genótipos

O vírus da hepatite C possui variações chamadas de genótipos. Cada genótipo apresenta uma resposta terapêutica ao tratamento com o Interferon e a Ribavirina.

Existem até 11 tipos de genótipos da hepatite em todo o mundo (embora a maioria das referências, incluindo o Ministério da Saúde, citem seis genótipos), porém os três tipos mais comuns no Brasil são os genótipos: os tipos 1, 2 e o 3. Os genótipos são divididos em vários subtipos.

Muitos médicos os chamam de respondedores lentos ou não respondedores.O genótipo 1 é o mais comum entre os pacientes infectados com o vírus HCV e é o mais resistente e mais difícil de tratar. Normalmente os pacientes com genótipo 1 submetidos ao tratamento com o Interferon e Ribavirina não respondem ao tratamento, tendo que fazer o re-tratamento posterior.

Os genótipos 2 e 3 são mais fáceis de tratar, ou seja, respondem melhor ao tratamento porém, o genótipo 3 é considerado o mais agressivo em relação a velocidade da formação de fibroses e cirrose.

Cerca de 40% a 50% das pessoas com o genótipo 1 serão curados com ribavirina e interferon peguilado, e cerca de 80% das pessoas com genótipos 2 e 3 serão curados.

Novos medicamentos podem elevar a chance de cura para o genótipo I para 90%.

hepatite c biopsia

Na biópsia de fígado, o médico retira um fragmento deste para análise

Biópsia

As biópsias do fígado são utilizadas para determinar o grau de dano hepático presente, no entanto, existem riscos decorrentes do procedimento. O risco mais comum é o sangramento que ocorre a partir do local onde a agulha foi inserida no fígado.

As mudanças típicas vistas são linfócitos dentro do parênquima, folículos linfóides na tríade portal, alterações dos ductos biliares e fibrose.

A fibrose provocada por hepatite C pode atingir do grau 0 ao 4 (cirrose), conforme a classificação METAVIR:

  • F0 = tem fígado normal;
  • F1 = alargamento por fibrose restrito ao espaço porta (fibrose discreta);
  • F2 = fibrose em espaço porta e com septos incompletos no parênquima hepático (fibrose clinicamente significante);
  • F3 = fibrose com septos completos e esboço de nódulos (fibrose avançada);
  • F4 = formação de nódulos completos, com distorção significativa da morfologia do parênquima hepático, caracterizando cirrose).

A partir do METAVIR F2, com nível de atividade inflamatória também 2 (pode ir de 0 a 3), o paciente já pode ser indicado para tratamento anti-viral.

Fibroscan

Fibroscan é o aparelho no qual realiza-se o exame elastografia transitória hepática, que mede a fibrose do fígado de forma não invasiva, substituindo a biópsia hepática em muitos caso. Com base em uma tecnologia denominada elastografia transitória, o FibroScan avalia velocidade da onda de cisalhamento do fígado (expressa em metros por segundo) e a rigidez equivalente (expressa em quilopascal) a 50 Hz de uma forma rápida, simples, não invasiva e totalmente indolor.

Já está liberado pela anvisa, mas são poucos os locais disponíveis e ainda não está no rol da ANS, portanto, não tem cobertura pelos planos de saúde. Realizado em consultório médico, não invasivo e indolor, é parecido com a ultrassonografia . Tem duração de cerca de 5 a 10 minutos.

Outros Exames

As pesquisas prosseguem a fim de tornar os exames cada vez mais fáceis de serem realizados.

Com o tempo, os exames serão menos invasivos, ou seja, menos agressivos.

Em futuro próximo, segundo pesquisadores da Fiocruz (Fundação Osvaldo Cruz), as dosagens de marcadores biológicos no soro dos pacientes com hepatite C poderão detectar o grau de fibrose e atividade inflamatória no fígado.

Com a aplicação dos marcadores biológicos de fibrose espera-se diminuir a realização de biópsia hepática no paciente portador de hepatite C, que hoje é obrigatória, já que depende do grau da atividade inflamatória e da fibrose, para que o Ministério da Saúde libere os medicamentos necessários ao tratamento.

Prevenção

hepatite c vacina

“Hepatite C… Não é aquela para a qual eu fui vacinada?  NÃO”  – Não existe vacina contra a hepatite C

Estratégias de redução de danos, tais como o fornecimento de novas agulhas e seringas, diminuem o risco de hepatite C em usuários de drogas injetáveis em cerca de 75%.

Sempre deve ser realizada triagem de doadores de sangue e órgãos para transplante.

Os estabelecimentos que manipulam equipamentos e materiais que têm contato real ou potencial com sangue devem sempre seguir as normas estabelecidas pela vigilância sanitária para a esterilização de materiais.

Estes estabelecimentos incluem hospitais, clínicas, consultórios de odontologia, salões de manicure, cabeleireiros, tatuadores e aplicadores de piercing.

Na dúvida quanto à necessidade, pratique sexo com camisinha.

Materiais de uso comum, se contaminados com sangue infectado, podem transmitir o vírus da hepatite C

Materiais de uso comum, se contaminados com sangue infectado, podem transmitir o vírus da hepatite C

Não compartilhe lâminas de barbear, tesouras e alicates de unha, escovas de dentes ou toalhas que possam estar contaminados com sangue.

Leve seu próprio material quando for à manicure.

Destacamos que materiais de manicure e pedicure também podem estar contaminados com fungos e causar micose de unha. Leia MICOSE DE UNHA: Sinais e Tipos de Onicomicose.

Tratamento

Cerca de 40-80% dos pacientes com hepatite C crônica fica curada com o tratamento. Em casos raros, a infecção pode desaparecer sem tratamento.

É aconselhável evitar álcool e medicamentos tóxicos para o fígado, além de proceder à vacinação contra a hepatite A e hepatite B.

O tratamento da hepatite C tem como objetivo a negativação da carga viral, ou seja, um teste PCR qualitativo do vírus da hepatite C com resultado indetectável (a erradicação do vírus) o que teria com consequência secundária a redução da inflamação do fígado, a prevenção da progressão da fibrose hepática para cirrose e câncer.

O genótipo 1 é o menos sensível ao tratamento em comparação com outros genótipos.

A cura, com o genótipo 1, ocorre em apenas metade das pessoas tratadas com a terapia combinada. Aqueles infectados com outros genótipos podem apresentar chance de cura com a terapia combinada de 75% a 80%.

O sucesso do tratamento é certificado quando ocorre a resposta virológica sustentada (RVS), ou seja: níveis não detectáveis de HCV-RNA (PCR qualitativo) 6 meses após o término do tratamento.

Medicamentos para hepatite C

Até há relativamente pouco tempo, para o tratamento para a hepatite C crónica eram sempre necessários tomar dois medicamentos principais: interferon peguilado, que é a versão sintética do interferon, uma proteína que ocorre naturalmente no corpo, que estimula o sistema imune a atacar as partículas de vírus; e ribavirina – um medicamento antiviral que impede a reprodução do vírus.

Estes medicamentos eram tomados em conjunto, mas hoje em dia eles são muitas vezes combinados com uma terceira medicação, como simeprevir ou sofosbuvir. Estes são os medicamentos mais recentes de hepatite C que fazem o tratamento mais eficaz.

Em alguns casos, uma combinação destes novos medicamentos pode ser feita sem a necessidade de tomar o interferon peguilado e / ou ribavirina.

hepatite c Interferon peguilado

Interferon peguilado

Interferon peguilado e ribavirina

Interferon peguilado é administrado como uma injeção semanal.

Em geral, o tratamento dura 48 semanas ou até mais, dependendo da análise do médico.

A ribavirina está disponível na forma de cápsulas, comprimidos ou em solução oral. É normalmente tomado duas vezes por dia com alimentos. Ele deve ser tomado junto com interferon peguilado.

Novos medicamentos

Há também alguns novos medicamentos que são utilizados para tratar a hepatite C.

Alguns deles devem ser tomados junto com interferon peguilado e / ou ribavirina, enquanto alguns podem ser tomados isoladamente ou em combinação com outros novos medicamentos.

Estes medicamentos incluem:

  • simeprevir
  • sofosbuvir
  • Daclatasvir
  • uma combinação de ledipasvir e sofosbuvir
  • uma combinação de ombitasvir, paritaprevir e ritonavir, tomado com ou sem dasabuvir

    hepatite c novos tratamentos em comprimidos

    Novos tratamentos em comprimidos

Estes medicamentos são tomados como comprimidos uma ou duas vezes por dia, por entre 8 a 48 semanas, dependendo do medicamento, o genótipo do vírus da hepatite C e a gravidade do caso.

Estes medicamentos são geralmente usados para tratar as pessoas com genótipo 1 ou genótipo 4 da hepatite C, embora às vezes eles também sejam usados para tratar pacientes com outros genótipos.

O tratamento no Brasil

Em 2015 o Ministério da Saúde publicou o novo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções, que revê e atualiza o que foi publicado em 2011.

Sobre o tratamento no Brasil, leia HEPATITE C: Tratamento Conforme o Protocolo do Ministério da Saúde de 2015.

 

Qual a eficácia do tratamento?

A eficácia do tratamento de hepatite C depende do genótipo do vírus.

O genótipo 1 costumava ser mais difícil de tratar e, até há pouco tempo, somente menos de metade das pessoas tratadas era curada.

No entanto, com os medicamentos mais recentes, as possibilidades de cura podem ser muito maiores. As combinações de comprimidos podem agora ter uma taxa de cura de mais de 90%.

Este percentual é mais elevado do que as chances de cura da maioria dos outros genótipos da hepatite C!

O tratamento para o genótipo 3 geralmente envolve o tratamento padrão de interferon peguilado e ribavirina. Cerca de 70-80% dos indivíduos tratados irão ser curados.

A erradicação do vírus é constatada com o resultado de HCV-RNA indetectável na 12ª ou 24ª semana de seguimento pós-tratamento, conforme o regime terapêutico instituído. Essa condição caracteriza a Resposta Virológica Sustentada (RVS).

Se o vírus é eliminado com sucesso com o tratamento, é importante estar ciente de que a pessoa não está imune à infecção. Isto significa, por exemplo, que a pessoa pode ser infectada novamente se continuar a se expor aos riscos de contaminação.

Se o tratamento não funcionar, pode ser repetido, estendido ou tentado usar uma combinação diferente de medicamentos.

Efeitos colaterais do tratamento

hepatite c efeitos colaterais

Efeitos colaterais

Os efeitos colaterais da terapia de combinação envolvendo interferon são bastante comuns.

Os novos tratamentos em comprimido têm muito menos efeitos colaterais e a maioria das pessoas não se sente afetado pelo tratamento.

Interferon peguilado – efeitos colaterais

  • sintomas de gripe, como dor de cabeça, fadiga (cansaço extremo) e febre
  • anemia
  • lesões na pele
  • depressão
  • coceira
  • adinamia (sensação de estar doente, sem energia)
  • prisão de ventre ou diarréia
  • problemas para dormir (insônia)
  • perda de apetite
  • perda de peso

Medicamentos para tratar hepatite C podem ter reações imprevisíveis quando tomados com outros medicamentos ou remédios.

Quaisquer efeitos secundários podem melhorar com o tempo conforme o corpo se acostume com os medicamentos.

Lidar com os efeitos colaterais pode ser um desafio, mas o tratamento deve ser continuado conforme as instruções para não reduzir as chances de cura.

Protocolo do Ministério da Saúde

Para informações mais completas sobre o o protocolo do Ministério da Saúde de 2015, leia em HEPATITE C: Protocolo do Ministério da Saúde de 2018 – Linhas Gerais].

Para informações adicionais recomendamos o Grupo Otimismo em www.hepato.com e a ABPH – Associação de Portadores de Hepatite

Referências

HEPATITE C: Diagnóstico, Evolução e Tratamento – parte I

A hepatite C é uma doença infecciosa causada pelo vírus da hepatite C. A pessoa com hepatite C geralmente não apresenta sintomas. Devido a isso, muitas pessoas desconhecem que estão infectadas pelo vírus da hepatite C.

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A infecção pelo vírus da hepatite C é uma das causas mais frequentes de doença crônica do fígado.

A infecção crônica pode conduzir à formação de cicatrizes no fígado e, finalmente, à cirrose, a qual geralmente é aparente depois de muitos anos. Em alguns casos, as pessoas com cirrose ainda desenvolvem insuficiência hepática e hepatocarcinoma.

O vírus da hepatite C é responsável por 70% das hepatites crônicas, 40% dos casos de cirrose e 60% dos hepatocarcinomas (câncer de fígado). Além disso, a hepatite C é a primeira causa de transplante hepático no mundo.

hepatite c

A hepatite C é uma infecção viral

A hepatite C é transmitida principalmente pelo contato com sangue infectado no uso de drogas intravenosas, equipamentos mal esterilizados e transfusões de sangue.

Estima-se que até 200 milhões de pessoas, ou cerca de 3% da população mundial, vivem com hepatite C. Cerca de 3 a 4 milhões de pessoas são infectadas por ano, e mais de 350 mil pessoas morrem anualmente de doenças relacionadas com a hepatite C.

No Brasil, aproximadamente 70.000 casos de hepatite crônica C foram confirmados entre os anos de 1999 e 2010. A taxa média de detecção foi de 4,5 casos por 100 mil habitantes no ano de 2010, sendo as maiores taxas identificadas nas regiões Sul e Sudeste.

A maioria dos casos ocorreu nas faixas etárias superiores a 35 anos de idade (80,7%). Se 3% da população está infectada, significa que quase 6 milhões de brasileiros estão com hepatite C e, dentre esses, apenas alguns milhares têm consciência disso.

O CDC (Centers for Disease Control and Prevention) publicou um relatório em 2012 que mostrou que, desde 2007, a hepatite C ultrapassou a AIDS em número de mortes por ano nos EUA.

Os sinais e sintomas

Tanto na infecção aguda quanto na crônica, a hepatite C pode não apresentar sintomas. Quando ocorrem sintomas, eles são muitas vezes vagos e podem ser facilmente confundidos com uma outra condição.

A infecção aguda

A infecção aguda por hepatite C provoca sintomas algumas semanas após a infecção, durante os primeiros seis meses, em apenas 15% a 25% dos casos.

Os sintomas podem incluir febre, cansaço, perda de apetite, dores musculares ou articulares, perda de peso, dores abdominais e mal estar inespecífico. A maioria das pessoas com infecção aguda não apresenta icterícia (amarelo no “branco dos olhos”).

A infecção se resolve espontaneamente em 10-50% dos casos, mais frequentemente em indivíduos jovens e do sexo feminino.

A infecção crônica

A definição de hepatite C crônica é a presença de anti-HCV reagente por mais de 6 meses com confirmação diagnóstica com  HCV-RNA detectável. Explicaremos melhor estes exames em HEPATITE C: Diagnóstico, Evolução e Tratamento – parte II.

Cerca de 85% das pessoas expostas ao vírus desenvolvem a infecção crônica.

Na maioria dos casos, a hepatite C crônica não provoca sintomas até que o fígado esteja danificado de forma significativa.

Os sintomas da hepatite C crônica podem variar muito de caso para caso. Em algumas pessoas, os sintomas podem ser pouco perceptíveis. Em outros casos, eles podem ter um impacto significativo na qualidade de vida.

Os sintomas também podem desaparecer por longos períodos de tempo (remissão) e depois voltar.

Alguns dos sintomas mais comumente relatados de hepatite C incluem: sentir-se cansado o tempo todo (dormir não parece ajudar a melhorar os níveis de energia), dores de cabeça, depressão, problemas com a memória no curto prazo (afeta a capacidade de concentração e de completar tarefas mentais relativamente complexas tais como cálculos aritméticos “de cabeça” – muitas pessoas descrevem esta combinação de sintomas como “tendo uma névoa do cérebro”), mudanças de humor, indigestão, dores musculares e articulares, coceira na pele, sintomas de gripe (como os que ocorrem na fase aguda da infecção), dor abdominal, dor na região do fígado (que está localizado na parte superior direita do abdome).

Complicações da hepatite C crônica

A progressão da hepatite C crônica até a fase de cirrose hepática ocorre usualmente de maneira assintomática em média entre 20 e 30 anos de evolução da doença.

hepatite c cirrose cancer

Evolução da infecção pelo vírus da hepatite C: inflamação crônica (hepatite), cirrose e carcinoma hepatocelular (câncer de fígado)

Sem tratamento, aproximadamente 20% dos doentes desenvolvem cirrose e destes, 20 a 30% progridem para o hepatocarcinoma ou para a insuficiência hepática com indicação de transplante.

Estudos mostram que há uma configuração para o desenvolvimento da progressão da doença, considerando a evolução da fibrose, ou seja, há um espectro variável em que cada um terço dos casos se comportará:

  • progressores rápidos, que evoluem para cirrose em menos de 20 anos;
  • progressores intermediários, que evoluem para cirrose em 20 a 50 anos;
  • progressores lentos ou não progressores, que podem levar mais de 50 anos para desenvolver cirrose.

O que influencia a progressão da doença é a progressão da fibrose que a inflação desenvolve no fígado.

Fatores influenciam a progressão da fibrose:

  • idade superior a 40 anos no momento da infecção;
  • sexo masculino;
  • etilismo;
  • coinfecção como vírus da hepatite B (HBV) e/ou HIV;
  • imunossupressão;
  • esteatose hepática;
  • resistência à insulina;
  • e atividade necroinflamatória na primeira biópsia hepática

A cirrose é mais comum em pessoas também infectadas com hepatite B, esquistossomose, ou HIV, em alcoólatras e aqueles do sexo masculino.

A hepatite C afeta de forma negativa a evolução clínica de outras doenças, como a infecção pelo HIV.

O quadro clínico é complicado pelo álcool e o risco de desenvolver cirrose torna-se de 100 vezes maior.

Cirrose por hepatite C é uma razão comum para transplante de fígado.

Transmissão

O vírus da hepatite C está presente no sangue e, em muito menor extensão, na saliva, no esperma e fluido vaginal de uma pessoa infectada. É particularmente concentrada no sangue, de modo que normalmente é transmitida através de contato do sangue com sangue.

A principal via de transmissão no mundo desenvolvido é através de materiais contaminados, principalmente no uso de drogas injetáveis, enquanto nos países em desenvolvimento os principais meios são as transfusões de sangue e procedimentos médicos de risco.

A causa da transmissão permanece desconhecida em 20% dos casos.

Fatores de risco

  • Uso de drogas injetáveis: é um importante fator de risco em muitas partes do mundo devido à possibilidade do compartilhamento de agulhas e seringas;

    hepatite c causa

    Os fatores de risco relacionam-se ao possível contato com sangue contaminado pelo vírus da hepatite C

  • Transfusão de sangue: a transfusão de hemoderivados ou transplante de órgãos, sem triagem para vírus da hepatite C apresenta riscos significativos de infecção. Este risco é maior nas pessoas que receberam transfusão de sangue ou transplante de órgãos antes do início da década de 1990, quando ainda não havia testes para detectar a infecção pelo vírus da hepatite C;
  • Exposição em profissionais de saúde: sofrer uma lesão por agulha contaminada tem uma chance de 1,8% de contrair a hepatite C. O risco é maior se a agulha é oca e o ferimento é profundo. Há um risco de exposição das mucosas ao sangue, mas este risco é reduzido, e não há nenhum risco se a exposição ao sangue ocorre na pele intacta.
  • Exposição a equipamento perfurante (hospitalar, odontológico): é um método de transmissão de hepatite C por reutilização de equipamentos sem correta esterilização.
  • Tatuagem e piercing: está associado com duas a três vezes maior risco de hepatite C devido à exposição de qualquer equipamento inadequadamente esterilizado ou contaminação dos corantes utilizados;
  • Itens pessoais compartilhados: lâminas de barbear e materiais de manicure ou pedicure (tesouras, alicates) podem estar contaminados com o sangue por cortes mínimos e que não tiveram sangramento aparente. Estes materiais podem transmitir o vírus da hepatite C se não forem corretamente esterilizados, caso não sejam descartáveis. Escova de dentes não é um material compartilhável, mas, por descuido, pode ser usada por outra pessoa da família;

    hepatite c uso3

    Cuidado com materiais que podem estar contaminados com sangue, mesmo que não seja visível, e pareçam limpos

  • Relações sexuais inseguras: Se a hepatite C pode ser transmitida por meio da atividade sexual é controverso. A maioria das evidências suporta que não há risco para os casais heterossexuais monogâmicos. As práticas sexuais que envolvem níveis elevados de traumatismo da mucosa anogenital, como, por exemplo, penetração sexual anal, ou quando há infecções sexualmente transmissíveis, incluindo o HIV, ou ulceração genital, apresentam risco. O governo dos Estados Unidos recomenda o uso de preservativos para prevenir a transmissão da hepatite C apenas em pacientes com múltiplos parceiros.
  • Transmissão vertical de uma mãe infectada para o filho: ocorre em menos de 10% das gestações. Pode ocorrer tanto durante a gestação e no parto.
  • Amamentação: não há evidências de que a amamentação transmita o vírus da hepatite C, no entanto, por cautela, a uma mãe infectada é aconselhável evitar a amamentação, se os mamilos estiverem rachados e sangrando, ou se as cargas virais forem elevadas.

Destacamos que materiais de manicure e pedicure também podem estar contaminados com fungos e causar micose de unha.

Leve o seu próprio material para fazer as unhas. É mais seguro.

Leia em MICOSE DE UNHA: Sinais e Tipos de Onicomicose.

Hepatite C não é transmitida através do contato casual, como abraços, beijos ou utensílios de cozinha e o uso de vaso sanitário. Também não é transmitida através de alimentos ou água.

Na continuação deste artigo, em HEPATITE C: Diagnóstico, Evolução e Tratamento – parte II, conversaremos sobre o diagnóstico, a prevenção e o tratamento.

Para informações adicionais recomendamos o Grupo Otimismo em www.hepato.com e a ABPH – Associação de Portadores de Hepatite

Referências