A micose de unha, conhecida como onicomicose, é uma infecção fúngica que afeta as unhas dos pés ou das mãos. Essa infecção pode comprometer diferentes partes da unha, como a matriz, o leito ou a lâmina.

Neste texto, iremos abordar detalhes da anatomia da unha e as diferentes formas de onicomicose, sempre explicando termos técnicos que possam parecer “estranhos” ao público geral.

Definição dos Termos Técnicos

Onico é um prefixo de origem grega que indica “relação com a unha”, por isso, onicomicose é o termo médico para micose de unha.

Da mesma forma, ungueal significa “relacionado à unha”; proximal se refere a algo mais próximo ao centro do corpo; e distal é o oposto, indicando algo mais afastado do centro.

Sinais e Impactos da Onicomicose

A onicomicose pode causar alterações na unha, levando a desconforto, dor e mudanças na aparência. Em casos mais avançados, pode limitar atividades do dia a dia e afetar a qualidade de vida.

O tratamento adequado é essencial para prevenir complicações.

Para uma leitura mais abrangente sobre micose de pele, leia MICOSE DE PELE: Infecções por Fungos.

Anatomia da unha

A unha é composta por cinco estruturas principais:

• Matriz Ungueal
• Lâmina Ungueal
• Leito Ungueal
• Cutícula (Eponíquio)
• Dobras ou Pregas Ungueais (Paroníquia)

Matriz Ungueal

Local onde as células da unha se multiplicam e se queratinizam (endurecem) antes de formarem a unha visível. A maior parte da matriz não é observável externamente.

A matriz começa sob a pele a 5 milímetros abaixo da dobra ungueal e abrange a área chamada lúnula (a superfície em forma de meia lua na parte inferior branco da unha).

Lâmina Ungueal

É a parte visível da unha. A lâmina ungueal (ou corpo da unha) é a própria unha.

Leito Ungueal

Tecido abaixo da lâmina ungueal que dá suporte à unha.

O leito ungueal é o tecido macio embaixo da unha, a ancoragem da lâmina ungueal.

A lâmina ungueal protege o leito ungueal.

Cutícula (Eponíquio)

Protege a matriz contra infecções externas. É uma porta contra a infecção. (Não é uma boa ideia retirar a cutícula…)

A cutícula (ou eponíquio) é uma dobra de pele modificada.

Dobras ou Pregas Ungueais (Paroníquia)

As dobras ou pregas ungueais (paroníquia) são as regiões de encontro da pele com a unha.

As dobras ungueais são definidas como dobra ungueal proximal e dobras ungueais laterais.

Fungos e Micoses de Unha

O que são fungos?

Os fungos são organismos microscópicos que não precisam de luz solar para sobreviver.

Os fungos que causam a micose de unha vivem em ambientes úmidos e quentes, como piscinas e chuveiros.

Eles podem invadir a unha através de pequenas fissuras na pele ou através de alguma pequena separação entre a unha e leito ungueal, na borda livre.

Os fungos causam problemas apenas se as unhas estão continuamente expostas ao calor e umidade – condições perfeitas para o crescimento e proliferação de fungos – ou se não há defesa para sua proliferação.

Organismos Infectantes

As micoses de unha podem ser causadas por fungos do grupo dos dermatófitos, das leveduras ou por organismos não dermatófitos.

A aparência da unha afetada não necessariamente se correlaciona com o organismo causador, assim, um exame de cultura de fungos pode ser realizado para identificar o agente causadaor.

Dermatófitos

Trichophyton rubrum ou Trichophyton mentagrophytes causam 90 % dos casos, com o T. rubrum sendo responsável por cerca de 70 % do total.

Outros organismos neste grupo incluem Epidermophyton spp. e Microsporum spp.

Leveduras

Estes causam aproximadamente 8% do total de infecções, principalmente Candida albicans e Malassezia furfur.

Organismos não dermatófitos

Outros fungos não dermatófitos causam cerca de 1-10 % do total de infecções, por exemplo Scopulariopsis brevicaulis.

Estes podem estar envolvidos especialmente em casos secundários após traumas ou outras infecções.

Sinais mais comuns de micose de unha:

• Espessamento da pele abaixo da unha, o que é chamado de hiperceratose subungueal
• A unha pode estar frágil, quebradiça ou irregular
• A unha pode ficar com a forma alterada, isto é, distrófica
• A unha pode parecer opaca, sem brilho
• Também pode ter manchas de cor escura (importante diferenciar de melanoma)
• Unhas infectadas também podem apresentar descolamento, uma condição chamada onicólise.
• A pessoa ter alguma sensibilidade ou perceber um odor desagradável.

Os fatores de risco para micose de unha

• Idade – A onicomicose é mais comum em adultos e idosos..
• Imunossupressão – Doenças ou medicamentos que afetam a imunidade aumentam o risco.
• Diabetes mellitus – Pessoas com diabetes mellitus têm maior risco ter onicomicose (leia Diabetes Mellitus: causas, sintomas, tratamento e prevenção).
• Ter outra micose de pele – Mostra a predisposição pessoal e possível risco ambiental para micoses.
• Clima quente e úmido – Morar ou trabalhar em ambiente quente e úmido favorece o desenvolvimento da micose.
• Uso de calçado fechado – Ambientes escuros e abafados favorecem o crescimento dos fungos.
• Umidade local frequente – Contato com água diversas vezes por dia.
• Andar descalço em locais públicos com água empoçada – Como em piscinas e banho em academia.
• Trauma prévio da unha –  Porta de entrada para o fungo.
• Contato com material contaminado – como em manicure/pedicure.

As unhas dos pés são mais afetadas, pois costumam ficar confinadas em um ambiente escuro, quente e úmido dentro dos seus sapatos, onde os fungos crescem com mais facilidade.

Muitas vezes não adianta somente tratar a micose, mas deve-se mudar esse ambiente que facilita o desenvolvimento dos fungos.

A circulação sanguínea diminuída para os dedos dos pés, em comparação com os dedos das mãos faz com que seja mais difícil para o sistema imunológico do corpo detectar e eliminar a infecção.

Destacamos que os materiais de manicure/pedicure também podem estar contaminados com o vírus da hepatite C e isto pode ser muito pior do que micose de unha!

Leia HEPATITE C: Diagnóstico, Evolução e Tratamento – parte I e HEPATITE C: Diagnóstico, Evolução e Tratamento – parte II.

Tipos de Onicomicose – apresentação clínica da micose de unha

A onicomicose tem seis subtipos principais, como se segue:

1. Onicomicose subungueal lateral distal
2. Onicomicose superficial branca
3. Onicomicose subungueal proximal
4. Onicomicose Endonyx
5. Onicomicose por Candida
6. Onicomicose distrófica total

Os pacientes podem ter uma combinação destes subtipos. A apresentação varia de acordo com o subtipo.

Onicomicose subungueal lateral distal

A onicomicose subungueal lateral distal é a forma mais comum de infecção fúngica nas unhas, representando a maioria dos casos de micose ungueal. O fungo causador se espalha a partir da pele plantar, invadindo o leito ungueal pela borda livre da unha. A inflamação resultante provoca sinais típicos, como descoloração e espessamento na extremidade distal da unha.

Causas da Onicomicose Subungueal Lateral Distal

Essa condição é quase sempre provocada por dermatófitos. A infecção pode surgir tanto em unhas saudáveis quanto em unhas já comprometidas, como no caso de pessoas com psoríase. O fungo inicialmente coloniza a pele do leito ungueal, principalmente nas bordas laterais, e avança de forma proximal (da borda para o centro), causando alterações na estrutura da unha.

Cerca de 80% dos casos de onicomicose subungueal lateral distal ocorrem nos pés, especialmente nos primeiros dedos (dedões). No entanto, as unhas das mãos também podem ser acometidas, apresentando uma aparência semelhante, embora o espessamento seja menos comum. Geralmente, a infecção nas unhas dos pés precede a das mãos.

Sintomas Comuns

Os principais sintomas da onicomicose subungueal lateral distal incluem:

• Descoloração Ungueal: A unha pode apresentar uma coloração esbranquiçada ou amarelada com aspecto “cremoso”.
• Hiperceratose Subungueal: Espessamento do leito ungueal.
• Onicólise: Descolamento da lâmina ungueal do leito, deixando a unha parcialmente solta.
• Unha Espessa e Frágil: Com a progressão, a unha se torna opaca, espessa, quebradiça e pode rachar facilmente.
• Espalhamento da Infecção: A infecção pode se restringir a um lado da unha ou se espalhar lateralmente, envolvendo todo o leito ungueal.

A progressão da onicomicose subungueal lateral distal pode ser rápida, ocorrendo em semanas, ou mais lenta, ao longo de meses ou anos. Sem tratamento adequado, a infecção pode atingir a prega ungueal proximal, tornando a unha opaca, espessa e rachada. A lâmina ungueal pode se tornar quebradiça e desintegrar-se, especialmente após trauma. A pele ao redor da unha também é comumente afetada pela infecção fúngica.

Onicomicose superficial branca

A onicomicose superficial branca é menos frequente do que a onicomicose subungueal lateral distal e ocorre devido à invasão direta da superfície da lâmina ungueal pelo fungo, geralmente o dermatófito Trichophyton mentagrophytes.

Características Principais

• Aparência: Manchas brancas em forma de placas, semelhantes a giz, localizadas na superfície proximal da lâmina ungueal, predominantemente nas unhas dos pés.
• Local de Acometimento: A infecção afeta a superfície da lâmina ungueal, não o leito ungueal. Com a progressão, a lâmina pode se tornar erosada ou até mesmo desaparecer.
• Descoloração: A coloração da unha é branca, diferentemente da aparência cremosa vista em outros tipos de onicomicose.
• Superfície Escamosa: A lâmina ungueal apresenta uma textura escamosa, mas sem onicólise (descolamento da unha).

Ao contrário da onicomicose subungueal lateral distal, a onicomicose superficial branca raramente está associada a infecções fúngicas da pele ao redor dos pés.

Onicomicose subungueal proximal

Este tipo de micose de unha é raro e ocorre quando os fungos invadem a matriz ungueal através da prega proximal, colonizando as camadas profundas da lâmina ungueal. Isso resulta em uma área de leuconíquia (mancha branca na unha) que se desloca distalmente (do centro para a borda) à medida que a unha cresce.

 Onicomicose Endonyx

A onicomicose endonyx é uma variante da onicomicose subungueal lateral distal, caracterizada pela infecção da lâmina ungueal diretamente através da pele.

• Aparência: Descoloração branco-leitosa da lâmina ungueal.
• Características: Ausência de hiperceratose subungueal e onicólise (descolamento da unha).

 Onicomicose por Candida

A infecção ungueal por Candida geralmente ocorre quando as defesas locais estão comprometidas. Na candidíase mucocutânea crônica, a Candida pode invadir a lâmina ungueal e afetar as dobras proximal e lateral da unha.

Tipos de Onicomicose por Candida

1. Paroníquia por Candida (unheiro):
   • Caracteriza-se por edema, eritema e dor na dobra ungueal, frequentemente com saída de pus.
   • A lâmina ungueal torna-se distrófica, com manchas opacas ou descoloração (branca, amarela, verde ou preta) e sulcos transversais.
   • A pressão sobre a unha geralmente provoca dor, sendo mais comum nas unhas das mãos, especialmente no dedo médio.
2. Abscesso Subungueal:
   • Associado à micose subungueal lateral distal com onicólise, formando um abscesso sob a unha.
3. Distrofia Total da Unha:
   • Atinge total ou quase totalmente a lâmina ungueal, com espessamento e distrofia, comum em pacientes com candidíase mucocutânea crônica.

Características Gerais

• Paroníquia Crônica: A infecção causa paroníquia crônica, levando a distrofia ungueal secundária.
• Predomínio nas Unhas das Mãos: Geralmente afeta as unhas das mãos, especialmente em pessoas que mantêm as mãos constantemente molhadas ou expostas a irritantes e alérgenos.
• Descolamento Cuticular: Ocorre descolamento da cutícula, além de sinais de infecção e inflamação na matriz ungueal.
• Infecção Secundária: Pode ser uma complicação da candidíase mucocutânea crônica ou resultar de outras doenças ungueais, como a psoríase.

Onicomicose distrófica total

A onicomicose distrófica total representa a fase final de uma doença ungueal grave e prolongada, resultante de qualquer um dos padrões clínicos mencionados anteriormente. Nessa fase, ocorre destruição completa da lâmina ungueal.

Embora infecções fúngicas sejam responsáveis por aproximadamente 50% dos casos de destruição completa da unha, não é possível determinar a causa exata apenas pelo exame clínico. Por isso, é essencial confirmar o diagnóstico laboratorial com cultura para fungos e pesquisa direta antes de iniciar a terapia antifúngica.

O diagnóstico diferencial

Apenas cerca de 50% dos casos de unhas descoloridas ou distróficas estão associados a uma infecção fúngica confirmada por cultura de dermatófitos. Outras possíveis causas incluem:

• Onicogrifose: Espessamento e deformação da unha, geralmente no dedão do pé, frequentemente causado por trauma anterior no leito ungueal.
• Trauma: Lesões devido ao uso de sapatos apertados ou ao hábito de roer unhas.
• Cuidado Inadequado dos Pés.
• Eczema: Dermatite de contato alérgica ou irritativa.
• Líquen Plano.
• Melanoma Subungueal: Para mais informações, leia Melanoma Maligno: Sinais, Riscos e Prevenção.
• Psoríase Ungueal: Para mais detalhes, consulte Psoríase: Sintomas, Tipos e Tratamento.
• Paroníquia Bacteriana: Infecção bacteriana, como a causada por Pseudomonas.
• Doenças Sistêmicas: Hipotireoidismo, diabetes mellitus (leia mais sobre Diabetes Mellitus), e doença vascular periférica.
• Doenças Sistêmicas Raras: Ceratose folicular (doença de Darier), síndrome das unhas amarelas, síndrome unha-patela, e paquioníquia congênita.
• Reações a Medicamentos: Especialmente associadas ao uso de tetraciclinas, quinolonas e psoralenos.

Exames para Diagnóstico de Onicomicose

As manifestações clínicas da micose ungueal podem se assemelhar a várias outras condições das unhas, como mencionado anteriormente. Por isso, o diagnóstico laboratorial é frequentemente necessário antes de iniciar o tratamento.

Exame Micológico

O exame micológico pode ser realizado através de microscopia direta ou cultura de fungos:

• Microscopia Direta: Um raspado da unha é colocado em uma lâmina e examinado ao microscópio. Embora a presença de fungos possa ser detectada, não é possível identificar a espécie específica envolvida na infecção.
• Cultura de Fungos: O raspado é colocado em um meio de cultura que favorece o crescimento fúngico, permitindo a identificação do fungo responsável. Os resultados podem levar de 4 a 6 semanas para serem concluídos.

Interpretação dos Resultados

Um resultado micológico negativo não exclui a possibilidade de onicomicose, pois a microscopia direta pode ser negativa em até 10% dos casos e a cultura em até 30%. Mesmo resultados positivos devem ser avaliados cuidadosamente, já que alguns fungos podem estar presentes como saprófitas (colonizadores), e não como agentes infecciosos.

• Resultados Positivos:
  • Para dermatófitos: se a microscopia ou a cultura for positiva.
  • Para Candida spp: se a microscopia e a cultura forem positivas.
  • Para fungos não-dermatófitos: se a microscopia e a cultura forem positivas em pelo menos duas amostras colhidas em diferentes ocasiões. Infecções por não-dermatófitos são raras e geralmente ocorrem após trauma ou infecção prévia por dermatófitos.

Dermatoscopia

A dermatoscopia é útil para diferenciar a onicomicose subungueal distal da onicólise traumática.

Na onicomicose subungueal distal, a borda proximal da área descolada é irregular, com projeções branco-amareladas que se estendem para a lâmina ungueal proximal, formando o padrão conhecido como “aurora boreal”.

Clipping ungueal

O clipping ungueal é um exame simples e eficaz, no qual o médico corta um pequeno fragmento da borda livre da unha utilizando uma tesoura ou cortador, enviando-o para análise patológica, semelhante a uma biópsia.

Esse exame permite ao patologista identificar a presença de fungos, confirmando o diagnóstico de onicomicose, ou excluir essa possibilidade. Além disso, outras condições que afetam as unhas, como psoríase ungueal, líquen plano ungueal, onicólise traumática, paroníquia bacteriana, verruga vulgar subungueal e melanoníquia, também podem ser diagnosticadas através do clipping ungueal.

Biópsia

A biópsia para exame histológico geralmente não é indicada, a menos que haja suspeita de outras condições que afetam as unhas.

Doenças associadas à micose de unha

A micose de unha pode estar relacionada a várias condições de saúde, incluindo:

• Diabetes Mellitus: Pacientes com diabetes têm maior risco de infecções ungueais. Leia mais sobre causas, tipos, sintomas, tratamento e prevenção do diabetes mellitus.
• Imunossupressão: Qualquer condição que comprometa o sistema imunológico, como HIV/AIDS ou uso prolongado de medicamentos imunossupressores.
• Fenômeno de Raynaud: Problema de circulação sanguínea que pode predispor a infecções nas unhas.
• Doença Vascular Periférica: A má circulação nos membros inferiores facilita o desenvolvimento de infecções.
• Tinea Pedis: Micose nos pés que pode se espalhar para as unhas, causando onicomicose.
• Dermatite Ocupacional das Mãos: Inflamação da pele das mãos que pode facilitar a entrada de fungos nas unhas.
• Psoríase: Doença inflamatória que afeta as unhas, aumentando o risco de infecção fúngica.
• Trauma na Unha: Lesões podem danificar a unha e torná-la mais suscetível a infecções.

Tratamento da micose de unha

O tratamento da micose de unha varia de acordo com o tipo clínico, número de unhas afetadas e a gravidade da infecção.

Uma combinação de terapias tópicas e sistêmicas costuma aumentar a taxa de cura, mas a decisão do tratamento deve considerar os custos, riscos e a possibilidade de recorrência que é alta.

A escolha da terapia deve ser baseada em uma avaliação cuidadosa do custo-benefício e do risco de recidiva. Para informações mais detalhadas, consulte Tratamento de Micose de Unha (Onicomicose). A seguir, algumas considerações sobre o tratamento:

Terapia Tópica

• Indicada para casos leves (até duas unhas afetadas) ou onicomicose superficial branca.
• O uso de medicamentos em esmalte oferece resultados pouco melhores que o placebo e a penetração insuficiente da lâmina ungueal limita a eficácia.
• Deve ser considerada quando há contraindicações para o tratamento sistêmico.

Terapia Oral

• Recomendado para a maioria dos pacientes, pois oferece maior eficácia.
• Como o crescimento das unhas é lento, a aparência pode não melhorar imediatamente após o tratamento.
• A cura é confirmada apenas com uma cultura negativa para fungos, e o tempo de tratamento pode ser longo.

Cirurgia

• Remoção da Lâmina Ungueal: Pode ser uma opção adjuvante à terapia oral. A remoção química, com ureia a 40-50%, é indolor e indicada para unhas espessas. A remoção mecânica deve ser evitada, pois pode danificar a matriz ungueal.
• Abordagens Combinadas: O uso de terapias oral, tópica e cirúrgica pode aumentar a eficácia do tratamento e reduzir custos.

Terapias Alternativas

• Laser: Lasers que emitem radiação infravermelha eliminam os fungos através do calor gerado no tecido infectado. De uma a três sessões podem ser necessárias. Diversos dispositivos foram aprovados pelo FDA e outras agências reguladoras.
• Terapia Fotodinâmica: Tem mostrado sucesso em pequenos estudos, utilizando luz e substâncias fotossensibilizantes para destruir fungos.
• Iontoforese e Ultrassom: Em fase de pesquisa, essas técnicas visam melhorar a penetração de antifúngicos na lâmina ungueal.

Complicações da micose de unha

A micose de unha pode levar a várias complicações estéticas e funcionais, entre elas:

• Deformação da Unha: A infecção pode causar danos estéticos e funcionais, deformando a unha e afetando a qualidade de vida.
• Paroníquia: Inflamação ao redor da unha, podendo resultar em dor e inchaço.
• Porta de Entrada para Infecções Bacterianas: A micose nas unhas dos pés pode facilitar a entrada de bactérias, aumentando o risco de infecção bacteriana secundária.
• Risco em Pacientes Diabéticos: Para pessoas com diabetes, uma infecção pode evoluir para complicações graves, incluindo amputação do dedo ou do pé.
• Dor e Limitação de Função: A infecção pode causar dor e limitar a função, especialmente em idosos.
• Unha Encravada: A fragilidade da unha causada pela micose pode resultar em lascas que penetram na pele, provocando inflamação e unha encravada. Para mais informações, veja o artigo Unha Encravada: Causas e o que Fazer para Evitar e Tratar.

Prognóstico

Sem tratamento, a micose de unha tende a se espalhar para outras unhas, servindo como porta de entrada para infecções bacterianas recorrentes, especialmente em pacientes diabéticos, contribuindo para complicações nos pés.

Mesmo após o tratamento bem-sucedido, a aparência da unha pode não voltar ao normal devido a danos irreversíveis na matriz ungueal, principalmente se a inflamação persistir por um longo período. A taxa de sucesso do tratamento é de aproximadamente 50%, e mesmo nesses casos, as unhas podem permanecer com aparência anormal por até 12 meses, devido ao crescimento lento.

A recorrência é comum, afetando cerca de 20-25% dos pacientes. Se não tratada adequadamente, a doença pode progredir, levando a morbidade e comprometimento funcional, especialmente em idosos.

Prevenção da micose de unha

Adotar boas práticas de higiene e cuidados pode ajudar a prevenir a micose de unha e evitar recidivas:

• Tratar Outras Infecções Fúngicas: Trate adequadamente infecções como o pé de atleta, para evitar que se espalhem para as unhas.
• Substituir Calçados Velhos: Troque sapatos antigos, que podem estar contaminados com esporos de fungos.
• Secar Bem os Pés: Após o banho, seque bem os pés, especialmente entre os dedos, para evitar umidade.
• Evitar Andar Descalço: Não caminhe descalço em locais públicos, como piscinas, vestiários e academias.
  

  

• Prevenir Traumas nas Unhas: Evite atividades que possam causar danos às unhas, tornando-as mais suscetíveis a infecções.
• Não Compartilhar Toalhas: Utilize toalhas individuais para evitar a propagação de fungos.
• Usar Meias de Algodão: Troque as meias diariamente, ou mais de uma vez ao dia, se houver transpiração excessiva.
• Ventilar os Sapatos: Retire os sapatos durante o dia e após exercícios, permitindo que sequem por pelo menos 24 horas antes de serem usados novamente.
• Usar Antifúngicos em Spray ou Pó: Aplique antifúngicos nos pés e no interior dos sapatos para prevenir infecções.
• Utilizar Luvas de Borracha: Proteja as mãos contra a umidade excessiva usando luvas de borracha e vire-as do avesso para secar entre os usos.
  

  

• Escolher Salões de Beleza Confiáveis: Certifique-se de que o salão esteriliza adequadamente seus instrumentos. Se possível, leve seus próprios materiais.
• Lavar as Mãos Após Contato: Lave as mãos após tocar uma unha infectada para evitar a disseminação do fungo para outras unhas.

Para mais informações sobre infecções fúngicas na pele, consulte o texto Micose de Pele: Infecções por Fungos.

Referências

• Fungal Nail Infections em  Patient.com.uk
• Images to show Nail Anatomy & Structure em Living in the net
• Nail fungus em Mayo Clinic
• Fungal nail infections (onychomycosis) em DermNet NZ
• Onychomycosis em Medscape
• Onychomycosis (Fungal Nail Infection) em eMedicineHealth
• Trevisan, Flávia
  Clipping ungueal na onicomicose e sua correlação com achados de
  cultura / Flávia Trevisan. – Curitiba, 2016.
• Outras informações