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HEPATITE C: Protocolo do Ministério da Saúde de 2018 – Linhas Gerais

Em 2018 o Ministério da Saúde atualizou o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções que revê e atualiza o que foi publicado em 2015.

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Este artigo abordará especificamente as indicações e contra-indicações segundo este protocolo. O conteúdo apresentado será um extrato do protocolo do Ministério da Saúde, posto que não há a intenção de substituí-lo em consultas mais detalhadas e específicas.

Para uma leitura mais completa sobre hepatite C e linhas mais abrangentes do tratamento recomendamos os textos HEPATITE C: Diagnóstico, Evolução e Tratamento – parte I e HEPATITE C: Diagnóstico, Evolução e Tratamento – parte II.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C 2018

Esta versão do protocolo apresenta, entre as principais inovações, a ampliação do acesso ao tratamento para todos os pacientes portadores de hepatite C, independentemente, do grau de comprometimento hepático.

O protocolo também inclui o retratamento, para os pacientes que não obtiveram a resposta virológica sustentada em tratamentos anteriores.

Um inovação desta publicação é possibilidade de tratamento dos casos de hepatite C aguda com os antivirais de ação direta.

O vírus da hepatite C (HCV) e suas variantes – Genótipos

hepatite c virus HCV

Vírus HCV

O vírus da hepatite C possui variações chamadas de genótipos.

Existem, pelo menos, 7 genótipos e 67 subtipos do vírus da hepatite em todo o mundo, porém os três tipos mais comuns no Brasil são os genótipos: os tipos 1, 3 e o 2, nesta ordem.

Os genótipos apresentam respostas distintas aos diferentes tratamentos, por isso, antes é importante saber o genótipo do HVC.

Quando é necessário tratar a hepatite C?

O tratamento da hepatite C está indicado na presença da infecção aguda ou crônica pelo HCV, independentemente do estadiamento da fibrose hepática causada pela infecção

Para começar o tratamento e saber quais medicamentos utilizar, além de conhecer o genótipo do vírus, é necessário avaliar o dano no fígado através da Classificação METAVIR.

A Classificação METAVIR define o o grau de dano no fígado, ou seja, se ainda não há dano ou até se há fibrose avançada (F3) ou cirrose (F4).

Esse diagnóstico poderá afetar a condução clínica do paciente e o esquema de tratamento proposto.

O estadiamento poderá ser realizado por qualquer um dos métodos disponíveis: APRI ou FIB4, biópsia hepática, elastografia hepática. Mais detalhes sobre estes métodos, veja o Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite viral C e coinfecções.

Classificação METAVIR

Através da biópsia do fígado, retira-se um fragmento de tecido hepático para poder determinar o grau de dano hepático presente.

As mudanças típicas vistas são linfócitos dentro do parênquima, folículos linfóides na tríade portal, alterações dos ductos biliares e fibrose.

A fibrose provocada por hepatite C pode atingir do grau 0 ao 4 (cirrose), conforme a classificação METAVIR:

  • F0 = tem fígado normal;
  • F1 = alargamento por fibrose restrito ao espaço porta (fibrose discreta);
  • F2 = fibrose em espaço porta e com septos incompletos no parênquima hepático (fibrose clinicamente significante);
  • F3 = fibrose com septos completos e esboço de nódulos (fibrose avançada);
  • F4 = formação de nódulos completos, com distorção significativa da morfologia do parênquima hepático, caracterizando cirrose).

Objetivos do tratamento

O objetivo principal do tratamento é a cura, a erradicação do vírus.

Conseguir a cura significa aumentar a expectativa e a qualidade de vida do paciente, evitando a progressão da infecção para a cirrose, o carcinoma hepatocelular e o óbito.

Com o vírus HCV erradicado do corpo do paciente, pode-se diminuir a incidência de complicações da doença hepática crônica e reduzir a transmissão do HCV.

A erradicação do vírus por meio do tratamento é constatada com o resultado de HCV-RNA indetectável na 12ª ou 24ª semana de seguimento pós-tratamento. Essa condição caracteriza a Resposta Virológica Sustentada (RVS).

Nos pacientes já com cirrose hepática, a erradicação do HCV não remove o risco de hepatocarcinoma ou descompensação clínica.

Hepatite C, cirrose e câncer

Hepatite C, cirrose e câncer

Indicações de tratamento

A terapia será indicada em todos os pacientes com hepatite C aguda ou crônica, independentemente do estágio da doença.

Na vigência de carcinoma hepatocelular, o tratamento da hepatite C com esquemas livres de interferon é assunto controverso na literatura, considerando a possibilidade de recidiva do tumor após o tratamento.

Entretanto, nesses casos, a indicação ou contraindicação do tratamento deverá ser individualizada.

Em pacientes com perspectiva de transplante em curto prazo (<6 meses), o tratamento deverá ser postergado para o pós-transplante.

Contra-indicações ao tratamento

O tratamento da hepatite C durante a gravidez está contraindicado devido aos efeitos teratogênicos da ribavirina e do alfa-interferon peguilado, isto é: risco de causar malformação fetal, e à ausência de estudos que garantam a segurança dos novos medicamentos antivirais.

A gestação deve ser evitada durante e até 24 semanas após a conclusão do tratamento, para ambos os sexos.

Além da gestação, nem todos as pessoas podem fazer qualquer tipo de medicamento.

Contraindicações ao tratamento com alfa-interferon peguilado

  • cardiopatia grave;
  • disfunção tireoidiana não controlada;
  • distúrbios psiquiátricos não tratados;
  • neoplasia recente;
  • insuficiência hepática;
  • antecedente de transplante que não de fígado;
  • distúrbios hematológicos: anemia, leucopenia, plaquetopenia;
  • doença autoimune.

Contraindicações ao uso de ribavirina

  • Alergia/hipersensibilidade à ribavirina,
  • Gravidez: o tratamento apenas deve ser iniciado imediatamente após a obtenção do resultado negativo do teste de gravidez. A gravidez deverá ser evitada por até seis meses após o término do tratamento, pois o medicamento tem ação teratogênica. Essa orientação também vale para os parceiros sexuais das mulheres que desejam engravidar;
  • Amamentação;
  • História prévia de insuficiência cardíaca grave, incluindo doença cardíaca instável ou não controlada nos seis meses anteriores (a critério médico);
  • Disfunção hepática grave ou cirrose descompensada (a critério médico);
  • Hemoglobinopatias, como talassemia e anemia falciforme, dentre outras (a critério médico);
  • Hemoglobina <8,5g/dL.

Contra-indicações ao tratamento com os antivirais de ação direta (sofosbuvir, simeprevir, daclatasvir)

  • arritmia cardíaca: não há dados na literatura que garantam a segurança dos novos medicamentos sofosbuvir, simeprevir e daclatasvir em pacientes portadores de arritmia cardíaca, particularmente em pacientes em tratamento com amiodarona ou digoxina.

Tratamento da hepatite C crônica

Não é o objetivo deste texto detalhar o tratamento da hepatite C, pois se tornaria demais cansativo e o protocolo está disponível a todos, conforme indicado na Referência no final do artigo.

O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções, 2015, do Ministério da Saúde incorporou novas drogas e o protocolo de 2018 ampliou as medicações disponíveis.

As novas opções apresentam outras vantagens, como facilidade posológica (são comprimidos), tratamento por menor período de tempo e com menos efeitos adversos, menor necessidade de exames de biologia molecular para avaliação do tratamento e melhores resultados.

Além de interferon peguilado e ribavirina, as medicações disponíveis para tratamento da hepatite C no Sistema Único de Saúde são:

  • Daclatasvir (DCV) (inibidor do complexo enzimático NS5A);
  • Simeprevir (SIM) (inibidor de protease NS3/4A);
  • Sofosbuvir (SOF) (análogo de nucleotídeo que inibe a polimerase do HCV);
  • Associação dos fármacos ombitasvir (3D) (inibidor do complexo enzimático NS5A), dasabuvir (inibidor não nucleosídico da polimerase NS5B), veruprevir (inibidor de protease NS3/4A) e ritonavir (potencializador farmacocinético);
  • Associação de ledipasvir (LED) (inibidor do complexo enzimático NS5A) e sofosbuvir (SOF) (análogo de nucleotídeo que inibe a polimerase do HCV);
  • Associação de elbasvir (EBR) (inibidor do complexo enzimático NS5A) e grazoprevir (GZR) (inibidor da protease NS3/4A).

    hepatite c novos tratamentos em comprimidos

    Novos tratamentos em comprimidos

Muitas destas novas medicações apresentam diversas interações medicamentosas e o médico assistente definirá a medicação mais adequada e o melhor ajuste da dose e segurança.

Apesar da introdução de novos medicamentos, algumas modalidades de tratamento podem necessitar do uso de alfa-interferon peguilado ou de ribavirina.

Os esquemas terapêuticos variam de acordo com o genótipo e a história de tratamento prévio.

Eventos adversos (efeitos colaterais)

O tratamento com alfa-interferon peguilado e ribavirina para hepatite C é extremamente incômodo, pois determina diversas alterações laboratoriais e possíveis reações adversas que necessitam monitoramento clínico e laboratorial mais rigoroso.

Entre os principais eventos adversos do uso de alfa-interferon peguilado, destacam-se as alterações hematológicas (anemia, neutropenia e plaquetopenia) e sintomas que se assemelham aos da gripe (dor de cabeça, fadiga, febre e mialgia), além de sintomas psiquiátricos.

O uso de alfa-interferon peguilado também pode desencadear disfunção tireoidiana e dermatológica, além de doenças autoimunes.

Os novos medicamentos incorporados apresentam, como eventos adversos mais comumente reportados, sintomas comuns e leves. Podem ocorrer reações de fotossensibilidade e, por isso, recomenda-se ao paciente que evite exposição solar excessiva.

Alguns outros eventos adversos:

  • com sofosbuvir:
    • em associação com ribavirina: cefaleia e fadiga;
    • em associação com alfa-interferon peguilado: insônia e anemia.
  • com daclatasvir:
    • em associação com alfa-interferon peguilado e ribavirina: rash cutâneo (manchas na pele), fotossensibilidade, coceira e náuseas.

Critérios para suspensão do tratamento

Conforme a Associação Americana para a Associação Americana para o Estudo da Doença Hepática e Sociedade de Doenças Infecciosas da América. o tratamento será suspenso nos seguintes casos:

  • Ocorrência de eventos adversos importantes;
  • Ausência de adesão ao tratamento;
  • Identificação de situação que contraindique o tratamento, como a gestação;
  • Elevação das aminotransferases em níveis 10 vezes acima do limite superior da normalidade;
  • Infecção bacteriana grave, independentemente da contagem de granulócitos;
  • Ocorrência de sepse;
  • Descompensação hepática, como ascite e encefalopatia, significativo aumento de bilirrubina direta, em pacientes previamente compensados.

Monitoramento da eficácia terapêutica

Vírus HCV

Vírus HCV

A realização do teste para identificação do vírus por método de biologia molecular (HCV-RNA) está indicada para confirmar o diagnóstico de hepatite C crônica imediatamente antes de iniciar o tratamento, e na 12ª ou 24ª semana após o término do tratamento, para avaliar a eficácia terapêutica.

Reinfecção pelo vírus da hepatite C

É importante ficar claro que a hepatite C não confere imunidade protetora após a primeira infecção, havendo o risco de reinfecção.

Mesmo após a eliminação espontânea do HCV, na fase aguda ou após a RVS, o paciente permanece sujeito à reinfecção caso mantenha a exposição aos fatores relacionados à infecção.

Referências

UNHA ENCRAVADA: Causas, Como Evitar e Tratamento

Unha encravada (ou também chamada onicocriptose) é quando a unha cresce para “dentro da carne” ao invés de sobre esta.

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É uma condição comum que causa desconforto ou mesmo dor intensa principalmente no dedão do pé (primeiro dedo) e pode muitas vezes infeccionar.

unha encravada

A unha fica encravada quando a borda lateral da unha fere a pele adjacente e ocorre inflamação, geralmente apresentando uma lesão chamada granuloma piogênico (falaremos sobre ele mais adiante). A unha, então, ao crescer, “enterra” no dedo.

Sintomas de uma unha encravada

unha encravada na pele

Pele inflamada

A pele inflamada fica inchada e forma uma barreira ao progresso da unha que é mais dura e, conforme cresce, vai se “enfiando” na pele, causando os sintomas mais comuns como dor e piora da inflamação.

Os sintomas de uma unha encravada variam dependendo da gravidade.

Sintomas leves de uma unha encravada:

  • inflamação do dedo, na pele ao redor da unha (pele vermelha e com inchaço – edema)
  • dor ao fazer pressão no dedo
  • não há pus

    Sintomas leves

    Sintomas leves

  • pode começar somente com desconforto sem sinais mais claros de inflamação

Sintomas moderados de uma unha encravada:

  • aumento da inflamação do dedo
  • dor
  • infecção do dedo: pus (de cor branca, verde ou amarela) na área afetada
  • sangramento

Sintomas graves de uma unha encravada:

unha encravada moderada

Sintomas moderados

  • a inflamação fica maior: dor, inchaço e vermelhidão intensos
  • um crescimento excessivo da pele ao redor da lesão (hipertrofia)
  • infecção grave

Causas de unha encravada

Existem várias coisas diferentes que podem causar unha encravada.

A causa mais comum é o trauma na pele por corte de maneira incorreta do canto das unhas ou o uso de sapatos apertados, como sapatos de bico fino.

unha encravada final

Sintomas graves

As causas de unha encravada são:

  • o corte incorreto das unhas
  • transpiração excessiva ou má higiene dos pés
  • sapatos apertados e meias apertadas
  • traumas únicos ou pequenos e constantes
  • Micose de unha
  • forma natural da unha (concavidade)
  • Medicamentos prescritos, particularmente retinóides orais, como a isotretinoína e acitretina.

Corte incorreto das unhas

Cortar erradamente as unhas aumenta o risco de desenvolver unha encravada.

cortando os cantos: errado!

Cortando os cantos: errado!

Ao cortar as unhas do pé muito curtas ou cortar os cantos, há favorecimento para que a pele ao redor desta eleve-se sobre a unha e passe a bloquear o crescimento da unha.

Outro problema, é que comumente ocorre o trauma na pele (cortar sem querer) que pode desenvolver um granuloma piogênico (explicado mais adiante).

 A maneira correta de cortar as unhas é em linha reta.

O corte reto, com os cantos livres, ajuda a unha a crescer normalmente e pode prevenir o surgimento de unhas encravadas.

corte em linha reata com cantos "para fora": correto!

Corte em linha reta com cantos “para fora”: correto!

Transpiração excessiva ou má higiene dos pés

A transpiração excessiva ou má higiene dos pés pode tornar a pele muito úmida e macia em torno das unhas dos pés o que torna mais fácil para a unha perfurar a pele e inserir-se dentro dela.

Sapatos e meias apertados

O uso de sapatos e meias apertados faz pressão sobre a pele ao redor da unha.

A pele pressionada pode sofrer trauma pela ponta da unha e inflamar.

Esse trauma pode ser pequeno e constante ou pode ser em um dia único, no qual o calçado usado não seja de costume, ou a pessoa passe muito tempo de pé, ou que sofra um trauma adicional usando este calçado, como uma “topada” ou um “pisão”.

calçado apertado

Calçados apertados também podem causar um “desvio” da unha para dentro, resultando em uma unha encravada.

Traumas únicos ou pequenos e constantes

Um trauma único na ponta do dedo pode causar uma lesão chamada granuloma piogênico que evolui com inflamação e encravamento da unha.

Traumas pequenos e constantes, como chutar a bola no futebol, causam “desvios” no crescimento da unha e possível encravamento.

Micose de unha

Às vezes, a unha com micose pode tornar-se mais quebradiça.

Micose de unha: a unha "lascada" pode encravar na pele

Micose

A unha quebradiça pode “lascar”, tornando mais fácil para a unha perfurar a pele adjacente.

A perfuração levará à inflamação e unha encravada.

Para saber mais sobre micose de unha leia o artigo MICOSE DE UNHA: Sinais e Tipos de Onicomicose.

Forma natural da unha

A unha pode apresentar-se côncava, ocorrendo pressão de suas bordas sobre a pele da base e encravamento.

A unha pode ser naturalmente dessa forma ou gradualmente passar a ser dessa forma.

Ela passa ser dessa forma com o tempo, devido ao uso de calçados apertados, que empurram os cantos das unhas para dentro, ou devido ao

unha encravada côncava

Unha côncava que penetra na pele

costume de sempre cortar os cantos, que também desvia o crescimento da borda da unha para dentro.

Neste caso, não é a pele que inflama primariamente e envolve a unha, é a unha que pressiona a pele e encrava literalmente na pele, ocorrendo secundariamente a inflamação desta.

Medicamentos como causa de unha encravada

Alguns medicamentos podem fazer, como efeito colateral, paroníquia (com granuloma piogênico) que é uma inflamação da pele ao redor da unha (dobra ungueal), ocorrendo inflamação e encravamento da unha.

Os medicamentos prescritos que particularmente fazem isto são os retinóides orais, como a isotretinoína (Roacutan) e acitretina (Neotigason).

Unha encravada e granuloma piogênico

A unha, ao traumatizar a pele adjacente, age como um corpo estranho, ou seja: é um objeto dentro da pele.

Devido à presença da unha como corpo estranho, uma resposta inflamatória ocorre na área de penetração, levando ao desenvolvimento de tecido de granulação, isto é, uma “carne esponjosa” que sangra facilmente.

Granuloma piogênico visível

Granuloma piogênico visível

Geralmente, o granuloma piogênico fica na parte interna na pele da borda da unha e não é visível, apenas percebe-se a inflamação, a dor intensa e o sangramento fácil, mas, em alguns casos, pode-se ver um granuloma piogênico que “cresceu para fora” da borda interna.

O granuloma piogênico pode desenvolver em outras partes do corpo também, se houver trauma local.

Como dito acima alguns medicamentos podem fazer, como efeito colateral, granuloma piogênico.

Tratamento da unha encravada

Na maioria dos casos, há a formação de granuloma piogênico na pele da borda interna adjacente à unha.

Esses granuloma piogênico pode ser tratado pelo dermatologista com aplicação de ácido tricloroacético (ou outro de preferência do médico) ou por cirurgia.

A cirurgia consiste na retirada da lateral da unha afetada (e não da unha inteira!) para se ter acesso ao granuloma piogênico e fazer a remoção deste por curetagem ou eletrocoagulação (geralmente a combinação destes métodos).

O médico pode optar, conforme o caso, em fazer a eletrocoagulação (cauterização) da matriz da unha para evitar que a unha cresça nesta lateral (matricectomia).

Também conforme cada caso, o procedimento cirúrgico pode ser mais complexo e ser realizada uma verdadeira plástica do local (cantoplastia).

Retirar cirurgicamente a unha inteira não é recomendável, pois pode ocorrer trauma na matriz da unha e esta não nascer mais ou passar a nascer defeituosa.

retirada lateral da unha

Cirurgia: retirada lateral da unha para acessar o granuloma piogênico

.

 

Compressa de água morna e sal ajuda muito a reduzir a inflamação devido à promover a drenagem do pus da região.

Antibióticos podem ser necessários para tratar a infecção.

Tratamento caseiro de casos leves

Se detectada precocemente e ainda com inflamação muito leve (sem granuloma piogênico), o próprio paciente pode tratar em casa e impedir de o problema se tornar pior, e, por vezes, pode conseguir curar.

Pode-se fazer o seguinte:

  1. Mergulhe o dedo na água morna por 10 minutos para amolecer as dobras de pele ao redor da unha afetada.
  2. Em seguida, usando um cotonete, empurre a dobra da pele sobre a unha encravada para baixo e para fora da unha. O movimento deve ser a partir da matriz da unha para a extremidade (para fora).
  3. Repita a cada dia durante algumas semanas, permitindo que a unha cresça livremente.
  4. Não use um objeto pontiagudo como tesouras de manicure para cavar sob a unha, pois pode infeccionar.
  5. Como o crescimento da unha, coloque um pequeno pedaço de algodão (“fiapo”) ou fio dental por baixo para ajudar a unha crescer sobre a pele e não para dentro dela. Trocar o algodão diariamente.
  6. Não corte da unha, permita que ela cresça para fora.
  7. Passe a cortar a unha em linha reta e não arredondada nos cantos.

    unha encravada tratamento caseiro

    Coloque um “fiapo” de algodão ou fio dental entre a unha e a pele para ajudar a unha a crescer livremente por cima da pele

.

 

Não tente usar uma agulha para drenar o pus de seu dedo do pé. Isso pode fazer a infecção piorar. Procure um médico.

Como cortar corretamente as unhas?

As unhas devem ser cortadas em linha reta, com os cantos das unhas visíveis sobre a pele.

Os cantos das unhas devem ultrapassar a pele.

As unhas não devem ser cortadas muito curtas.

Se as unhas são muito duras, são mais fáceis de cortar depois do banho, quando ficam um pouco amolecidas.

corte das unhas

Corte das unhas

.

 

 

Outras precauções para evitar a unha encravada …e outros problemas nas unhas e nos pés

Mantenha os pés limpos e secos.

Sempre que possível, deixe seus pés respirarem: ao longo do dia, tire o calçado. Aproveite momentos como a hora do almoço para isso.

Evite sapatos apertados e use meias de algodão ao invés de tecidos sintéticos.

Não use o mesmo calçado todos os dias. Coloque ao sol para secar bem o sapato que está “descansando”.

Troque as meias diariamente ou mais de uma vez por dia, se transpira muito.

Passe hidratante nos pés (incluindo nas unhas e entre os dedos) antes de calçar as meias, isso evita o maceramento da pele entre os dedos.

Se você tem diabetes ou doença arterial periférica, aprenda a cuidar bem dos seus pés. Pessoas com diabetes têm dificuldade em sentir os dedos dos pés e podem cortar-se sem perceber: cuidado ao cortar as unhas! (leia Diabetes Mellitus: Causas, Sintomas, Tratamento e Prevenção)

Para saber mais sobre micose de unha leia o artigo MICOSE DE UNHA: Sinais e Tipos de Onicomicose.

Referências

INTOLERÂNCIA À LACTOSE: a Deficiência de Lactase

Intolerância à lactose é a incapacidade de digerir leite e derivados. Esta condição traz sintomas, de certo modo inespecíficos, como mal-estar, aumento de gases, distensão do abdome (“barriga inchada”) e até diarréia.

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A intolerância à lactose nos adultos é muito comum, pois a deficiência de lactase afeta cerca de 75% da população mundial adulta.

A deficiência de lactase é a causa, pois conduz à má digestão da lactose e à consequente intolerância.

A lactase é uma enzima que hidrolisa a lactose, o açúcar predominante do leite, em glicose e galactose, para que assim seja absorvida pelo intestino.

A intolerância à lactose pode ser causada por três tipos de deficiência de lactase:

intolerância à lactose

Incapacidade de digerir leite e derivados por deficiência da enzima lactase

  1. A deficiência de lactase do tipo primária: afeta pessoas de ascendência não européia pura, com predisposição genética. Manifesta-se durante a infância, adolescência ou mesmo na idade adulta, pois a concentração dos níveis da enzima lactase é alta ao nascimento, mas diminui regularmente com o passar dos anos. Até 95% dos adultos não europeus ou de ascendência não européia pura são intolerantes à lactose em comparação com menos de 25% dos adultos de ascendência européia pura. É uma condição permanente;
  2. A deficiência de lactase secundária: uma condição causada por dano à mucosa do intestino delgado proximal que deixa de produzir lactase suficientemente, como a doença de Crohn, doença celíaca, gastroenterite viral, giardíase, síndrome do intestino curto e desnutrição. Pode ser temporária ou permanente, conforme a resolução da causa; 
  3. A forma congênita de deficiência de lactase: que é comum em prematuros nascidos com menos de trinta semanas de gravidez que nascem sem a capacidade de produzir lactase. Nos recém-nascidos de gestações completas, os casos são raros e de caráter hereditário.

Sintomas e Sinais

intolerância à lactose 2

Os sintomas são inespecíficos, mas cólicas, flatulência e diarréia são os mais comuns

Os portadores têm grande diversidade de sintomas clínicos, em função tanto da gravidade da deficiência de lactase e quanto da quantidade de lactose ingerida, isto é, quanto maior a quantidade de lactose ingerida, maior a probabilidade de haver sintomas.

Devido à natureza não específica destes sintomas, tanto os indivíduos que têm intolerância à lactose quanto os que não têm intolerância à lactose costumam atribuir erroneamente uma variedade de sintomas abdominais à intolerância à lactose.

Geralmente a deficiência de lactase é parcial e a maioria dos pacientes com intolerância à lactose pode beber um ou dois copos de 200 a 250 ml de leite por dia, sem sintomas, se tomados com alimentos e em intervalos de tempo grandes. Raros pacientes têm intolerância quase completa.

O que acontece é que a lactose mal absorvida é fermentada por bactérias intestinais, produzindo gás e ácidos orgânicos.

A presença de lactose não metabolizada e ácidos orgânicos resulta em um aumento da carga osmótica das fezes com consequente formação de fezes com mais água, podendo causar o que se chama diarreia osmótica, ou seja: fezes mais líquidas e, portanto, diarréia por maior quantidade de água nas fezes.

Com leve a moderada má absorção de lactose, os pacientes podem experimentar distensão abdominal (inchaço), cólicas abdominais e flatulência. Com maior ingestão de lactose, uma diarréia osmótica será o resultado. A pessoa pode se queixar de ardência anal e assadura, porque a acidez fecal passa a ser intensa (pH 6,0).

A deficiência de lactase isoladamente não resulta em outros sinais de má absorção ou perda de peso. Se outros sinais de má absorção como emagrecimento, sinais de deficiência de nutrientes, anemia ou fezes gordurosas, por exemplo, estiverem presentes, devem ser investigados outros distúrbios gastrointestinais, como doença celíaca ou outra causa de mau funcionamento da mucosa intestinal.

A intolerância à lactose pode manifestar-se na infância ou na idade de adulta, na forma primária ou secundária. Em adultos, a predisposição genética pode manifestar-se tardiamente em pessoas com deficiência de lactase parcial que aumentaram a ingestão de leite e derivados.

Os testes de laboratório

O teste laboratorial mais utilizado para o diagnóstico de intolerância à lactose é o teste de tolerância à lactose que consiste em monitorar a glicose sanguínea após uma dose oral de lactose.

O teste é considerado positivo se as medidas de glicemia não demonstrarem uma elevação de 18 mg/dL entre a glicemia de jejum inicial e as glicemias consecutivas realizadas 20, 40 e 60 minutos. Há possibilidade de erro nos diabéticos.

A ocorrência de diarréia, ainda no laboratório e ou nas primeiras horas a seguir, reforça a conclusão de diagnóstico positivo para intolerância à lactose.

Há também o teste de respiração de hidrogénio: após ingestão de 50 g de lactose, um aumento na respiração de hidrogénio maior do que 20 ppm dentro de 90 minutos é um teste positivo, indicativo do metabolismo bacteriano de carboidratos. No Brasil, embora simples e sensível, não dispomos deste teste.

Um outro teste laboratorial é o teste de acidez nas fezes: os ácidos orgânicos produzidos da fermentação da lactose no intestino podem ser detectados nas fezes.

Na prática clínica, muitos médicos prescrevem uma dieta sem lactose durante 2 semanas. Se o resultado for a resolução dos sintomas (inchaço, flatulência, diarréia) é altamente sugestiva a deficiência de lactase.

Diagnóstico diferencial

Os sintomas de intolerância à lactose tardia são inespecíficos e podem imitar um número de distúrbios gastrointestinais, tais como doença inflamatória do intestino, desordens de má absorção das mucosas, a síndrome do intestino irritável, e a insuficiência pancreática. Além disso, a deficiência de lactase desenvolve-se frequentemente secundária a outras doenças gastrointestinais (como mencionado acima). A deficiência de lactase concomitante deve ser sempre considerada nestes distúrbios gastrointestinais.

Tratamento

O objetivo do tratamento em pacientes com deficiência isolada de lactase é alcançar o conforto do paciente. Os pacientes geralmente encontram o seu “limite” de ingestão de leite e derivados que irá ocorrer sintomas. Os alimentos que são ricos em lactose incluem leite (12 g / copo), sorvete (9 g / copo), e queijo cottage (8 g / copo). Queijos envelhecidos têm um menor teor de lactose (0,5 g / ml).

Iogurte não pasteurizado contém bactérias que produzem a lactase e é geralmente bem tolerado.

intolerância à lactose 3

Há diferentes graus de intolerância: deve-se evitar o leite na medida da incapacidade.

Usar preferencialmente leite integral e acrescentar chocolate ao leite podem aumentar a tolerância à lactose.

Muitos pacientes vão escolher simplesmente restringir ou eliminar produtos lácteos.

Ao distribuir a ingestão de produtos lácteos durante todo o dia, em quantidades de menos de 12 g de lactose (um copo de leite), a maioria dos pacientes pode ingerir produtos lácteos sem sintomas e não necessitam de suplementos de lactase.

A suplementação de cálcio deve ser considerada a fim de prevenir a osteoporose.

Já há, na maioria dos supermercados, leite com baixa lactose que foi pré-tratado com lactase e  tornou-se 70-100% livre de lactose.

Substitutos da enzima lactase são comercialmente disponíveis.

Cápsulas de lactase podem ser tomadas com produtos lácteos, melhorando a absorção de lactose e eliminando os sintomas.

O número de cápsulas ingeridas depende do grau de intolerância à lactose.

Para mais informações sobre intolerância à lactose recomendamos o site Sem Lactose.

Para mais informações, leia DOENÇA CELÍACA: Sintomas, Diagnóstico e Tratamento e ALIMENTOS SEM GLÚTEN (Gluten Free) Exclusivamente?.

Referências

CÂNCER DE MAMA: Riscos e Diagnóstico – parte II

No artigo CÂNCER DE MAMA: Riscos e Diagnóstico – parte I conversamos sobre os dados epidemiológicos do câncer de mama, ou seja: quem são as pessoas mais sujeitas a ter câncer de mama. E também conversamos sobre os fatores de risco, quais são inevitáveis e quais são modificáveis.

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Neste texto vamos conversar sobre a detecção precoce do câncer de mama, os sinais e sintomas, o diagnóstico, o tratamento e o prognóstico para quem tem câncer de mama.

Detecção precoce do câncer de mama

mamografia, que é uma radiografia simples das mamas, é o método de escolha para o diagnóstico e rastreamento do câncer de mama. Este exame apresenta sensibilidade de 46% a 80% e especificidade de 82% a 99%.

Seu valor preditivo, isto é, a capacidade que ele tem de dizer se há ou não um tumor, depende do tamanho e localização da lesão, da densidade mamária, da qualidade do equipamento e da habilidade do quem fornece o laudo.

A mamografia é uma radiografia da mama e pode detectar o câncer precocemente

A mamografia é uma radiografia da mama

Mesmo quando a qualidade é excelente, a taxa de falso negativo é de 10 a 15 %, podendo chegar a 40% em mulheres com mamas densas. Falso negativo é quando o resultado do exame é normal e a mulher tem câncer de mama.

Para a detecção precoce do câncer de mama, o Ministério da Saúde recomenda: Considerando isso, uma mamografia normal não exclui a possibilidade de haver câncer de mama se, ao exame clínico, for percebida alguma anormalidade e o médico deve continuar a investigação por outros métodos diagnósticos.

  • Rastreamento por meio do exame clínico da mama, a partir de 40 anos de idade, anualmente.;
  • Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com o máximo de dois anos entre os exames;
  • Exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres com risco elevado de desenvolver câncer de mama;
A mamografia é uma radiografia da mama

A mamografia pode detectar precocemente o câncer de mama

Para o Ministério da Saúde, as mulheres com risco elevado para o desenvolvimento do câncer de mama são:

  • Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade;
  • Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária;
  • Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino;
  • Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou carcinoma lobular in situ.

Sinais e sintomas do câncer de mama

cancer de mama sinais ok 3

Aqui são apresentados os sinais possíveis, mas não restrinja a suspeita de câncer de mama à presença do que é mostrado acima. Qualquer alteração deve ser levada ao médico o mais rápido possível.

O câncer de mama normalmente não dói.

A mulher pode perceber um nódulo (“caroço”) endurecido que antes não percebia. Ela também pode notar uma deformidade na mamas, ou estas podem estar assimétricas. Pode ainda perceber uma retração na pele ou um líquido sanguinolento saindo pelo mamilo.

Em casos mais avançados pode aparecer uma ulceração (“ferida”) na pele com odor desagradável. No carcinoma inflamatório, a mama pode aumentar rapidamente de tamanho e ficar quente e vermelha.

Diagnóstico do câncer de mama

Exame clínico

O exame clínico da mama é fundamental para o diagnóstico de câncer de mama. O exame clínico da mama é parte do exame físico e ginecológico, e, a partir dele, é que indica-se a solicitação dos exames complementares. É composto de inspeção estática e dinâmica das mamas com a mulher sentada, palpação das axilas e palpação das mamas com a mulher deitada (decúbito dorsal).

Ultra-sonografia

A ultra-sonografia (USG) é o método de escolha para avaliação das lesões palpáveis em mulheres com menos de 35 anos, já que, nessa idade, a densidade da mama reduz o valor preditivo da mamografia. Naquelas com idade igual ou maior a 35 anos, a mamografia é o método de indicado.

A mamografia pode ser complementada pela ultra-sonografia quando o nódulo é sem expressão em mama densa ou em zona cega na mamografia, quando o nódulo é regular ou levemente lobulado podendo ser um cisto e quando a densidade é assimétrica e difusa, podendo ser lesão sólida, cisto ou parênquima mamário.

Dependendo do aspecto radiológico e ultra-sonográfico, se a lesão é ou não palpável e dos resultados de cada exame, o especialista indicará o seguimento adequado para o diagnóstico da lesão, como  punção aspirativa por agulha fina (PAAF) para diagnóstico citológico ou punção por agulha grossa (PAG) ou biópsia cirúrgica convencional para diagnóstico histológico.

Tratamento do câncer de mama

Para o tratamento do câncer de mama, a abordagem deve ser integral, por uma equipe multidisplinar.

As modalidades terapêuticas disponíveis atualmente são a cirúrgica e a radioterápica para o tratamento loco-regional e a hormonioterapia e a quimioterapia para o tratamento sistêmico.

Cirurgia

Há diferentes tipos de cirurgia e a escolha de qual o procedimento adequado depende do estadiamento clínico e do tipo histológico do tumor. A cirurgia pode ser conservadora ressecção de um segmento da mama (setorectomia, tumorectomia alargada e quadrantectomia), com retirada dos gânglios axilares ou linfonodo sentinela, ou a cirurgia pode ser não-conservadora (mastectomia). A extensão da mastectomia pode variar e a reconstrução pode ou não ser imediata, conforme a extensão do tumor e sua agressividade.

Radioterapia

É utilizada com o objetivo de destruir as células remanescentes após a cirurgia ou para reduzir o tamanho do tumor antes da cirurgia. Após cirurgias conservadoras sempre deve ser aplicada em toda a mama da paciente mesmo com as margens cirúrgicas livres de comprometimento neoplásico.

Quimioterapia e hormonioterapia

A terapia sistêmica segue-se ao tratamento cirúrgico a fim de reduzir o risco de recorrência. Em alguns casos, o médico poderá optar por realizar a quimioterapia antes do procedimento cirúrgico e, após este, indicar radioterapia.

A quimioterapia também está indicada na doença metastática.

A quimioterapia pode causar queda de cabelo que é reversível depois do tratamento. Esse tipo de queda de cabelo é chamado de eflúvio anágeno.

Leia sobre eflúvio anágeno no artigo Queda de Cabelo: Tipos de Alopecia – parte II. Para outros tipos de queda de cabelo, recomendamos ler a primeira parte: Queda de Cabelo: Tipos de Alopecia – parte I‘.

Para aquelas que apresentarem receptores hormonais positivos, a hormonioterapia, também está recomendada.

Fatores prognósticos

Os principais fatores prognósticos do câncer de mama são o tamanho do tumor, o comprometimento axilar, o tipo histológico, o grau histológico, receptores hormonais e c-erb B2.

O médico especialista avaliará cada caso, conforme o conjunto destes fatores.

Pode-se adiantar que uma mulher com tumor menor que 2 cm a sobrevida em 5 anos é de 75% e a sobrevida cai para 16% quando tamanho é maior que 7 cm.

Seguimento

O seguimento das pacientes com câncer de mama após tratamento deve contemplar história, exame físico, mamografia e exame ginecológico conforme o tempo decorrido.

No quadro abaixo segue recomendações para o seguimento de mulheres com câncer de mama. O médico definirá como será o seguimento conforme cada caso.

seguimento cancer de mama

Considerações finais

cancer de mama homem

Homens também podem desenvolver câncer de mama

A mulher deve conhecer as suas mamas para saber se alguma coisa anormal está acontecendo. As mamas se modificam ao longo do ciclo menstrual e ao longo da vida. Se perceber alguma alteração, a mulher deve procurar o seu médico rapidamente. Só o médico pode dizer se a alteração pode ou não ser devido a um câncer de mama.

Se a mulher tem o hábito de realizar o autoexame das mamas deve entender que este não substitui o exame físico realizado pelo médico. Portanto, toda mulher deve ir ao ginecologista uma vez por ano para fazer o exame preventivo do colo de útero e, nesta consulta, o médico deve examinar as mamas também: faz parte do exame físico ginecológico.

Embora menos comum, o câncer de mama também pode atingir os homens que, por isso, devem observar os sinais da doença como nódulo não doloroso abaixo do mamilo, retração da pele, ulceração e saída de líquido dos mamilos. Homens, não tenham preconceito!

Este artigo é continuação de CÂNCER DE MAMA: Riscos e Diagnóstico – parte I.

Referências

QUEDA DE CABELO: Tipos de Alopecia – parte II

No artigo ‘QUEDA DE CABELO: Tipos de Alopecia – parte I destacamos que “alopecia” é o termo médico para “queda de cabelo”, conversamos sobre o ciclo normal do cabelo e a divisão entre alopecia cicatricial e não cicatricial.

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Depois abordamos o primeiro tipo de queda de cabelo não cicatricial, a alopecia androgenética. 

Neste texto, conversaremos sobre outros tipos de queda de cabelo não cicatricial: alopecia de tração, tricotilomania, alopecia areata, eflúvio telógeno e eflúvio anágeno.

Alopecia de tração

alopecia tração 2 queda de cabelo

Alopecia de tração: tração dos fios e a aplicação de produtos químicos levam à queda dos cabelos

Alopecia de tração é uma queda de cabelo causada por insulto direto ao fio de cabelo, como a tração demasiada conforme a forma de pentear ou prender os cabelos e a exposição a produtos químicos (relaxamentos e escovas) e a altas temperaturas em secadores de cabelos e pranchas.

Caracteristicamente afeta as regiões temporais, mas difusamente pode-se perceber um cabelo, fino, quebradiço e com fios em diversos tamanhos.

Se a agressão continuar, pode evoluir para alopecia cicatricial que é irreversível.

Tricotilomania

Tricotilomania é uma perda de cabelo auto-induzida, ou seja: um ato de arrancar ou quebrar o cabelo devido ao hábito de manipulá-lo, isto é, de ficar mexendo, fazendo redemoinho com o dedo, por exemplo, que muitas vezes é feito inconscientemente. Ocorre mais frequentemente em crianças ou adolescentes.

queda de cabelo tricotilomania 2

Tricotilomania: o hábito de “arrancar” os fios de cabelo pode ser inconsciente como uma “mania” de enroscar os fios nos dedos antes de dormir ou quando concentrado numa leitura

A perda de cabelo é assimétrica e tem uma forma incomum, com cabelos quebrados que não são facilmente removidos.

Áreas únicas ou múltiplas podem ser afetadas, incluindo sobrancelhas e cílios.

Há pouca ou nenhuma inflamação. Fios de cabelos novos de até 1,5 centímetros podem também ser visíveis antes de serem longos o suficiente para serem puxados novamente.

Normalmente não representa qualquer problema emocional.

Em crianças pequenas muitas vezes é um hábito que acabará por resolver por conta própria, como na criança que fica fazendo redemoinho na hora de dormir ou no adolescente que envolve o cabelo em torno de um dedo e puxa-o ao concentrar-se durante o estudo, por exemplo. Já, em adultos, pode significar algum transtorno emocional mais importante.

O tratamento, quando necessário, envolve a modificação comportamental e, em adolescentes e adultos, pode estar indicado, em alguns casos, o tratamento psiquiátrico para controle da ansiedade ou transtorno obsessivo-compulsivo.

queda de cabelo areata

Alopecia areata: geralmente relacionada ao stress

Alopecia areata

Alopecia areata é um tipo de queda de cabelo não-cicatricial que pode afetar homens e mulheres, adultos e crianças. O padrão circular ou oval de queda de cabelo é característico.

Há geralmente uma área redonda ou oval com a pele normal e lisa (aspecto de bola de bilhar) desprovida de cabelo. Este cabelo perdido geralmente cresce novamente, sem quaisquer problemas ou qualquer outra perda de cabelo.

Não existe uma correlação entre o número de áreas e a gravidade. Alopecia areata pode afetar qualquer região, embora o couro cabeludo seja o mais comum.

A barba é afetada em cerca de um quarto dos homens e, mais raramente, as sobrancelhas ou extremidades podem estar envolvidos.

A perda de 40% do cabelo ou mais ocorre em apenas cerca de 1 em 10 das pessoas.

As formas mais extensas ocorrem em 7%. Estas são chamadas de alopecia totalis, se todos os cabelos do couro cabeludo são perdidos e alopecia universalis, se todos os pelos do corpo, incluindo sobrancelhas, são perdidos. Nas formas totalis e universalis de alopecia areata o cabelo pode não voltar a crescer.

A causa exata é desconhecida, mas existe uma predisposição genética, e há consenso a favor de uma resposta auto-imune. Cerca de 20% das pessoas com alopecia areata também têm um parente que tem ou teve alopecia areata.

Tratamentos para alopecia areata

Embora o cabelo muitas vezes possa voltar a crescer por conta própria na alopecia areata, existem tratamentos que podem ser úteis. Ainda assim, não há cura para alopecia areata, ou seja, o problema tende à recorrência.

Os esteróides tópicos, injeções de corticosteróides na pele são utilizados quando necessário.

Muitos outros tratamentos tópicos podem ser usados.

Para a doença mais extensa, por vezes, pode ser prescrito medicação por via oral. Estes atuam para suprimir o sistema imunológico, mas também não são sempre eficazes.

Eflúvio telógeno

escova com cabelo

Eflúvio telógeno: o cabelo “sai em punhados”

Eflúvio telógeno é uma forma comum de queda de cabelo.

A perda de cabelo é passageira e pode ser devido à algum medicamento, gravidez e parto, hipotireoidismo e hipertireoidismo, dieta extremamente restritiva ou algum tipo de stress físico ou psicológico, tais como uma cirurgia de grande médio ou porte, hemorragias (inclusive ocasionalmente doação de sangue), trauma grave ou uma doença febril aguda.

Também pode ocorrer por deficiência nutricional, principalmente de ferro ou zinco.

No couro cabeludo normal, os cabelos estão em diferentes fases.

Quando a pessoa passa por uma das condições acima, é possível que um número significativo de fios de cabelo passe prematuramente da fase anágena para a fase catágena e, em seguida, telógena (de repouso),  sendo os fios de cabelo descartados de 2 a 4 meses depois o evento. Costuma afetar menos de 50% do couro cabeludo.

Geralmente a pessoa não associa a queda e cabelo ao evento ou doença anterior devido ao tempo decorrido. A queixa comum é de que o cabelo “sai em punhados” ao pentear ou lavar.

Medicamentos como causa de eflúvio telógeno

Alguns medicamentos que comumente causam eflúvio telógeno são medicamentos anti-convulsivantes, medicamentos para hipertensão arterial como beta-bloqueadores e bloqueadores do canal de cálcio, anti-depressivos, anti-inflamatórios não-esteróides (incluindo o ibuprofeno), anticoagulantes, retinóides (incluindo excesso de vitamina A) e medicamentos para tratamento de alterações da tireóide.

Nesta situação, estes medicamentos só devem ser interrompidos pelo médico que identificará se realmente o medicamento é o causador da queda de cabelo, já que diversas outras condições podem ser a causa.

Gravidez e eflúvio telógeno: a desesperadora queda de cabelo 3 meses depois do parto…

O eflúvio telógeno após o parto tem um componente diferente, pois durante a gravidez os cabelos crescem com mais força, porque os pelos anágenos não passam para a fase catágena e continuam a crescer.

Então, após o parto, todos os pelos que deveriam ter entrado antes em fase catágena durante a gravidez entram ao mesmo tempo nesta fase e, em seguida, na fase telógena e 3 meses mais tarde são descartados abruptamente.

Não há nenhum tratamento específico para o eflúvio telógeno e o cabelo voltará a crescer espontaneamente quase sempre.

Eflúvio anágeno

Queda de cabelo difusa que ocorre como um resultado da exposição a determinadas substâncias.

A causa mais comum de queda de cabelo por eflúvio anágeno são as drogas de quimioterapia para o tratamento de câncer.

Câncer de mama (leia em CÂNCER DE MAMA: Riscos e Diagnóstico – parte I e CÂNCER DE MAMA: Riscos e Diagnóstico – parte II) e câncer de próstata (leia em CÂNCER DE PRÓSTATA: Sintomas, Diagnóstico e Tratamentosão exemplos de neoplasias tratadas com quimioterapia.

Após a exposição tóxica, o crescimento do cabelo é abruptamente interrompido e o folículo em fase anágena é descartado após 1 a 4 semanas. A queda de cabelo afeta 80% a 90% do couro cabeludo.

A recuperação completa pode ser esperada uma vez que o fator desencadeante tenha sido removido.

Outros problemas

  • Dermatite seborreica: a produção de grandes quantidades de caspa frequentemente está associada com afinamento dos cabelos.
  • Tinea capitis (micose no couro cabeludo): pode causar queda de cabelo local, com os típicos “pelos tonsurados”, isto é, cortados como por tesoura rente ao couro cabeludo.
  • sífilis secundária: provoca um padrão típico de perda de cabelo chamado de alopecia em clareira.
  • Defeitos estruturais dos pelos: anormalidades estruturais dos fios de cabelo que os deixam frágeis. Algumas têm causa genética: moniletrix, pili torti , tricotiodistrofia  e doença de Menke. A tricorrhexis nodosa é causada por traumatismo excessivo como, escovar intensamente, exposição prolongada ao sol e natação.

Considerações finais

A queda de cabelo traz um dano estético que afeta a auto-estima e, em alguns caso, a causa pode ser um problema orgânico ainda mais sério. Assim, é importante que a pessoa procure um médico ao invés de seguir orientações de terceiros ou receitas milagrosas para queda de cabelo.

Somente um médico pode dar o diagnóstico e o tratamento corretos.

O tratamento irá variar conforme a causa e, em muitos casos, a melhora virá com a mudança de hábito em como a mulher manipula o seu cabelo e na melhora na qualidade da alimentação.

Este texto é continuação de QUEDA DE CABELO: Tipos de Alopecia – parte I.

Referências