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HEPATITE C: Protocolo do Ministério da Saúde de 2018 – Linhas Gerais

Em 2018 o Ministério da Saúde atualizou o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções que revê e atualiza o que foi publicado em 2015.

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Este artigo abordará especificamente as indicações e contra-indicações segundo este protocolo. O conteúdo apresentado será um extrato do protocolo do Ministério da Saúde, posto que não há a intenção de substituí-lo em consultas mais detalhadas e específicas.

Para uma leitura mais completa sobre hepatite C e linhas mais abrangentes do tratamento recomendamos os textos HEPATITE C: Diagnóstico, Evolução e Tratamento – parte I e HEPATITE C: Diagnóstico, Evolução e Tratamento – parte II.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C 2018

Esta versão do protocolo apresenta, entre as principais inovações, a ampliação do acesso ao tratamento para todos os pacientes portadores de hepatite C, independentemente, do grau de comprometimento hepático.

O protocolo também inclui o retratamento, para os pacientes que não obtiveram a resposta virológica sustentada em tratamentos anteriores.

Um inovação desta publicação é possibilidade de tratamento dos casos de hepatite C aguda com os antivirais de ação direta.

O vírus da hepatite C (HCV) e suas variantes – Genótipos

hepatite c virus HCV

Vírus HCV

O vírus da hepatite C possui variações chamadas de genótipos.

Existem, pelo menos, 7 genótipos e 67 subtipos do vírus da hepatite em todo o mundo, porém os três tipos mais comuns no Brasil são os genótipos: os tipos 1, 3 e o 2, nesta ordem.

Os genótipos apresentam respostas distintas aos diferentes tratamentos, por isso, antes é importante saber o genótipo do HVC.

Quando é necessário tratar a hepatite C?

O tratamento da hepatite C está indicado na presença da infecção aguda ou crônica pelo HCV, independentemente do estadiamento da fibrose hepática causada pela infecção

Para começar o tratamento e saber quais medicamentos utilizar, além de conhecer o genótipo do vírus, é necessário avaliar o dano no fígado através da Classificação METAVIR.

A Classificação METAVIR define o o grau de dano no fígado, ou seja, se ainda não há dano ou até se há fibrose avançada (F3) ou cirrose (F4).

Esse diagnóstico poderá afetar a condução clínica do paciente e o esquema de tratamento proposto.

O estadiamento poderá ser realizado por qualquer um dos métodos disponíveis: APRI ou FIB4, biópsia hepática, elastografia hepática. Mais detalhes sobre estes métodos, veja o Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite viral C e coinfecções.

Classificação METAVIR

Através da biópsia do fígado, retira-se um fragmento de tecido hepático para poder determinar o grau de dano hepático presente.

As mudanças típicas vistas são linfócitos dentro do parênquima, folículos linfóides na tríade portal, alterações dos ductos biliares e fibrose.

A fibrose provocada por hepatite C pode atingir do grau 0 ao 4 (cirrose), conforme a classificação METAVIR:

  • F0 = tem fígado normal;
  • F1 = alargamento por fibrose restrito ao espaço porta (fibrose discreta);
  • F2 = fibrose em espaço porta e com septos incompletos no parênquima hepático (fibrose clinicamente significante);
  • F3 = fibrose com septos completos e esboço de nódulos (fibrose avançada);
  • F4 = formação de nódulos completos, com distorção significativa da morfologia do parênquima hepático, caracterizando cirrose).

Objetivos do tratamento

O objetivo principal do tratamento é a cura, a erradicação do vírus.

Conseguir a cura significa aumentar a expectativa e a qualidade de vida do paciente, evitando a progressão da infecção para a cirrose, o carcinoma hepatocelular e o óbito.

Com o vírus HCV erradicado do corpo do paciente, pode-se diminuir a incidência de complicações da doença hepática crônica e reduzir a transmissão do HCV.

A erradicação do vírus por meio do tratamento é constatada com o resultado de HCV-RNA indetectável na 12ª ou 24ª semana de seguimento pós-tratamento. Essa condição caracteriza a Resposta Virológica Sustentada (RVS).

Nos pacientes já com cirrose hepática, a erradicação do HCV não remove o risco de hepatocarcinoma ou descompensação clínica.

Hepatite C, cirrose e câncer

Hepatite C, cirrose e câncer

Indicações de tratamento

A terapia será indicada em todos os pacientes com hepatite C aguda ou crônica, independentemente do estágio da doença.

Na vigência de carcinoma hepatocelular, o tratamento da hepatite C com esquemas livres de interferon é assunto controverso na literatura, considerando a possibilidade de recidiva do tumor após o tratamento.

Entretanto, nesses casos, a indicação ou contraindicação do tratamento deverá ser individualizada.

Em pacientes com perspectiva de transplante em curto prazo (<6 meses), o tratamento deverá ser postergado para o pós-transplante.

Contra-indicações ao tratamento

O tratamento da hepatite C durante a gravidez está contraindicado devido aos efeitos teratogênicos da ribavirina e do alfa-interferon peguilado, isto é: risco de causar malformação fetal, e à ausência de estudos que garantam a segurança dos novos medicamentos antivirais.

A gestação deve ser evitada durante e até 24 semanas após a conclusão do tratamento, para ambos os sexos.

Além da gestação, nem todos as pessoas podem fazer qualquer tipo de medicamento.

Contraindicações ao tratamento com alfa-interferon peguilado

  • cardiopatia grave;
  • disfunção tireoidiana não controlada;
  • distúrbios psiquiátricos não tratados;
  • neoplasia recente;
  • insuficiência hepática;
  • antecedente de transplante que não de fígado;
  • distúrbios hematológicos: anemia, leucopenia, plaquetopenia;
  • doença autoimune.

Contraindicações ao uso de ribavirina

  • Alergia/hipersensibilidade à ribavirina,
  • Gravidez: o tratamento apenas deve ser iniciado imediatamente após a obtenção do resultado negativo do teste de gravidez. A gravidez deverá ser evitada por até seis meses após o término do tratamento, pois o medicamento tem ação teratogênica. Essa orientação também vale para os parceiros sexuais das mulheres que desejam engravidar;
  • Amamentação;
  • História prévia de insuficiência cardíaca grave, incluindo doença cardíaca instável ou não controlada nos seis meses anteriores (a critério médico);
  • Disfunção hepática grave ou cirrose descompensada (a critério médico);
  • Hemoglobinopatias, como talassemia e anemia falciforme, dentre outras (a critério médico);
  • Hemoglobina <8,5g/dL.

Contra-indicações ao tratamento com os antivirais de ação direta (sofosbuvir, simeprevir, daclatasvir)

  • arritmia cardíaca: não há dados na literatura que garantam a segurança dos novos medicamentos sofosbuvir, simeprevir e daclatasvir em pacientes portadores de arritmia cardíaca, particularmente em pacientes em tratamento com amiodarona ou digoxina.

Tratamento da hepatite C crônica

Não é o objetivo deste texto detalhar o tratamento da hepatite C, pois se tornaria demais cansativo e o protocolo está disponível a todos, conforme indicado na Referência no final do artigo.

O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções, 2015, do Ministério da Saúde incorporou novas drogas e o protocolo de 2018 ampliou as medicações disponíveis.

As novas opções apresentam outras vantagens, como facilidade posológica (são comprimidos), tratamento por menor período de tempo e com menos efeitos adversos, menor necessidade de exames de biologia molecular para avaliação do tratamento e melhores resultados.

Além de interferon peguilado e ribavirina, as medicações disponíveis para tratamento da hepatite C no Sistema Único de Saúde são:

  • Daclatasvir (DCV) (inibidor do complexo enzimático NS5A);
  • Simeprevir (SIM) (inibidor de protease NS3/4A);
  • Sofosbuvir (SOF) (análogo de nucleotídeo que inibe a polimerase do HCV);
  • Associação dos fármacos ombitasvir (3D) (inibidor do complexo enzimático NS5A), dasabuvir (inibidor não nucleosídico da polimerase NS5B), veruprevir (inibidor de protease NS3/4A) e ritonavir (potencializador farmacocinético);
  • Associação de ledipasvir (LED) (inibidor do complexo enzimático NS5A) e sofosbuvir (SOF) (análogo de nucleotídeo que inibe a polimerase do HCV);
  • Associação de elbasvir (EBR) (inibidor do complexo enzimático NS5A) e grazoprevir (GZR) (inibidor da protease NS3/4A).

    hepatite c novos tratamentos em comprimidos

    Novos tratamentos em comprimidos

Muitas destas novas medicações apresentam diversas interações medicamentosas e o médico assistente definirá a medicação mais adequada e o melhor ajuste da dose e segurança.

Apesar da introdução de novos medicamentos, algumas modalidades de tratamento podem necessitar do uso de alfa-interferon peguilado ou de ribavirina.

Os esquemas terapêuticos variam de acordo com o genótipo e a história de tratamento prévio.

Eventos adversos (efeitos colaterais)

O tratamento com alfa-interferon peguilado e ribavirina para hepatite C é extremamente incômodo, pois determina diversas alterações laboratoriais e possíveis reações adversas que necessitam monitoramento clínico e laboratorial mais rigoroso.

Entre os principais eventos adversos do uso de alfa-interferon peguilado, destacam-se as alterações hematológicas (anemia, neutropenia e plaquetopenia) e sintomas que se assemelham aos da gripe (dor de cabeça, fadiga, febre e mialgia), além de sintomas psiquiátricos.

O uso de alfa-interferon peguilado também pode desencadear disfunção tireoidiana e dermatológica, além de doenças autoimunes.

Os novos medicamentos incorporados apresentam, como eventos adversos mais comumente reportados, sintomas comuns e leves. Podem ocorrer reações de fotossensibilidade e, por isso, recomenda-se ao paciente que evite exposição solar excessiva.

Alguns outros eventos adversos:

  • com sofosbuvir:
    • em associação com ribavirina: cefaleia e fadiga;
    • em associação com alfa-interferon peguilado: insônia e anemia.
  • com daclatasvir:
    • em associação com alfa-interferon peguilado e ribavirina: rash cutâneo (manchas na pele), fotossensibilidade, coceira e náuseas.

Critérios para suspensão do tratamento

Conforme a Associação Americana para a Associação Americana para o Estudo da Doença Hepática e Sociedade de Doenças Infecciosas da América. o tratamento será suspenso nos seguintes casos:

  • Ocorrência de eventos adversos importantes;
  • Ausência de adesão ao tratamento;
  • Identificação de situação que contraindique o tratamento, como a gestação;
  • Elevação das aminotransferases em níveis 10 vezes acima do limite superior da normalidade;
  • Infecção bacteriana grave, independentemente da contagem de granulócitos;
  • Ocorrência de sepse;
  • Descompensação hepática, como ascite e encefalopatia, significativo aumento de bilirrubina direta, em pacientes previamente compensados.

Monitoramento da eficácia terapêutica

Vírus HCV

Vírus HCV

A realização do teste para identificação do vírus por método de biologia molecular (HCV-RNA) está indicada para confirmar o diagnóstico de hepatite C crônica imediatamente antes de iniciar o tratamento, e na 12ª ou 24ª semana após o término do tratamento, para avaliar a eficácia terapêutica.

Reinfecção pelo vírus da hepatite C

É importante ficar claro que a hepatite C não confere imunidade protetora após a primeira infecção, havendo o risco de reinfecção.

Mesmo após a eliminação espontânea do HCV, na fase aguda ou após a RVS, o paciente permanece sujeito à reinfecção caso mantenha a exposição aos fatores relacionados à infecção.

Referências

INTOLERÂNCIA À LACTOSE: a Deficiência de Lactase

Intolerância à lactose é a incapacidade de digerir leite e derivados. Esta condição traz sintomas, de certo modo inespecíficos, como mal-estar, aumento de gases, distensão do abdome (“barriga inchada”) e até diarréia.

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A intolerância à lactose nos adultos é muito comum, pois a deficiência de lactase afeta cerca de 75% da população mundial adulta.

A deficiência de lactase é a causa, pois conduz à má digestão da lactose e à consequente intolerância.

A lactase é uma enzima que hidrolisa a lactose, o açúcar predominante do leite, em glicose e galactose, para que assim seja absorvida pelo intestino.

A intolerância à lactose pode ser causada por três tipos de deficiência de lactase:

intolerância à lactose

Incapacidade de digerir leite e derivados por deficiência da enzima lactase

  1. A deficiência de lactase do tipo primária: afeta pessoas de ascendência não européia pura, com predisposição genética. Manifesta-se durante a infância, adolescência ou mesmo na idade adulta, pois a concentração dos níveis da enzima lactase é alta ao nascimento, mas diminui regularmente com o passar dos anos. Até 95% dos adultos não europeus ou de ascendência não européia pura são intolerantes à lactose em comparação com menos de 25% dos adultos de ascendência européia pura. É uma condição permanente;
  2. A deficiência de lactase secundária: uma condição causada por dano à mucosa do intestino delgado proximal que deixa de produzir lactase suficientemente, como a doença de Crohn, doença celíaca, gastroenterite viral, giardíase, síndrome do intestino curto e desnutrição. Pode ser temporária ou permanente, conforme a resolução da causa; 
  3. A forma congênita de deficiência de lactase: que é comum em prematuros nascidos com menos de trinta semanas de gravidez que nascem sem a capacidade de produzir lactase. Nos recém-nascidos de gestações completas, os casos são raros e de caráter hereditário.

Sintomas e Sinais

intolerância à lactose 2

Os sintomas são inespecíficos, mas cólicas, flatulência e diarréia são os mais comuns

Os portadores têm grande diversidade de sintomas clínicos, em função tanto da gravidade da deficiência de lactase e quanto da quantidade de lactose ingerida, isto é, quanto maior a quantidade de lactose ingerida, maior a probabilidade de haver sintomas.

Devido à natureza não específica destes sintomas, tanto os indivíduos que têm intolerância à lactose quanto os que não têm intolerância à lactose costumam atribuir erroneamente uma variedade de sintomas abdominais à intolerância à lactose.

Geralmente a deficiência de lactase é parcial e a maioria dos pacientes com intolerância à lactose pode beber um ou dois copos de 200 a 250 ml de leite por dia, sem sintomas, se tomados com alimentos e em intervalos de tempo grandes. Raros pacientes têm intolerância quase completa.

O que acontece é que a lactose mal absorvida é fermentada por bactérias intestinais, produzindo gás e ácidos orgânicos.

A presença de lactose não metabolizada e ácidos orgânicos resulta em um aumento da carga osmótica das fezes com consequente formação de fezes com mais água, podendo causar o que se chama diarreia osmótica, ou seja: fezes mais líquidas e, portanto, diarréia por maior quantidade de água nas fezes.

Com leve a moderada má absorção de lactose, os pacientes podem experimentar distensão abdominal (inchaço), cólicas abdominais e flatulência. Com maior ingestão de lactose, uma diarréia osmótica será o resultado. A pessoa pode se queixar de ardência anal e assadura, porque a acidez fecal passa a ser intensa (pH 6,0).

A deficiência de lactase isoladamente não resulta em outros sinais de má absorção ou perda de peso. Se outros sinais de má absorção como emagrecimento, sinais de deficiência de nutrientes, anemia ou fezes gordurosas, por exemplo, estiverem presentes, devem ser investigados outros distúrbios gastrointestinais, como doença celíaca ou outra causa de mau funcionamento da mucosa intestinal.

A intolerância à lactose pode manifestar-se na infância ou na idade de adulta, na forma primária ou secundária. Em adultos, a predisposição genética pode manifestar-se tardiamente em pessoas com deficiência de lactase parcial que aumentaram a ingestão de leite e derivados.

Os testes de laboratório

O teste laboratorial mais utilizado para o diagnóstico de intolerância à lactose é o teste de tolerância à lactose que consiste em monitorar a glicose sanguínea após uma dose oral de lactose.

O teste é considerado positivo se as medidas de glicemia não demonstrarem uma elevação de 18 mg/dL entre a glicemia de jejum inicial e as glicemias consecutivas realizadas 20, 40 e 60 minutos. Há possibilidade de erro nos diabéticos.

A ocorrência de diarréia, ainda no laboratório e ou nas primeiras horas a seguir, reforça a conclusão de diagnóstico positivo para intolerância à lactose.

Há também o teste de respiração de hidrogénio: após ingestão de 50 g de lactose, um aumento na respiração de hidrogénio maior do que 20 ppm dentro de 90 minutos é um teste positivo, indicativo do metabolismo bacteriano de carboidratos. No Brasil, embora simples e sensível, não dispomos deste teste.

Um outro teste laboratorial é o teste de acidez nas fezes: os ácidos orgânicos produzidos da fermentação da lactose no intestino podem ser detectados nas fezes.

Na prática clínica, muitos médicos prescrevem uma dieta sem lactose durante 2 semanas. Se o resultado for a resolução dos sintomas (inchaço, flatulência, diarréia) é altamente sugestiva a deficiência de lactase.

Diagnóstico diferencial

Os sintomas de intolerância à lactose tardia são inespecíficos e podem imitar um número de distúrbios gastrointestinais, tais como doença inflamatória do intestino, desordens de má absorção das mucosas, a síndrome do intestino irritável, e a insuficiência pancreática. Além disso, a deficiência de lactase desenvolve-se frequentemente secundária a outras doenças gastrointestinais (como mencionado acima). A deficiência de lactase concomitante deve ser sempre considerada nestes distúrbios gastrointestinais.

Tratamento

O objetivo do tratamento em pacientes com deficiência isolada de lactase é alcançar o conforto do paciente. Os pacientes geralmente encontram o seu “limite” de ingestão de leite e derivados que irá ocorrer sintomas. Os alimentos que são ricos em lactose incluem leite (12 g / copo), sorvete (9 g / copo), e queijo cottage (8 g / copo). Queijos envelhecidos têm um menor teor de lactose (0,5 g / ml).

Iogurte não pasteurizado contém bactérias que produzem a lactase e é geralmente bem tolerado.

intolerância à lactose 3

Há diferentes graus de intolerância: deve-se evitar o leite na medida da incapacidade.

Usar preferencialmente leite integral e acrescentar chocolate ao leite podem aumentar a tolerância à lactose.

Muitos pacientes vão escolher simplesmente restringir ou eliminar produtos lácteos.

Ao distribuir a ingestão de produtos lácteos durante todo o dia, em quantidades de menos de 12 g de lactose (um copo de leite), a maioria dos pacientes pode ingerir produtos lácteos sem sintomas e não necessitam de suplementos de lactase.

A suplementação de cálcio deve ser considerada a fim de prevenir a osteoporose.

Já há, na maioria dos supermercados, leite com baixa lactose que foi pré-tratado com lactase e  tornou-se 70-100% livre de lactose.

Substitutos da enzima lactase são comercialmente disponíveis.

Cápsulas de lactase podem ser tomadas com produtos lácteos, melhorando a absorção de lactose e eliminando os sintomas.

O número de cápsulas ingeridas depende do grau de intolerância à lactose.

Para mais informações sobre intolerância à lactose recomendamos o site Sem Lactose.

Para mais informações, leia DOENÇA CELÍACA: Sintomas, Diagnóstico e Tratamento e ALIMENTOS SEM GLÚTEN (Gluten Free) Exclusivamente?.

Referências

CÂNCER DE MAMA: Riscos e Diagnóstico – parte I

O câncer de mama é o câncer mais comum entre as mulheres.

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Segundo a Organização Mundial da Saúde ocorrem mais de 1.050.000 casos novos de câncer de mama em todo o mundo, por ano.

Os tumores de mama crescem em velocidades diferentes, estima-se que em média o tumor dobra de tamanho a cada 100 dias. Portanto, pode levar vários anos até que se torne palpável, já que o ponto de partida é uma célula alterada.

A mamografia pode achar tumores que não são palpáveis, mas que já são perceptíveis à radiografia.

cancer de mama fita

Conhecer para detectar precocemente é a melhor atitude

Provavelmente estes tumores já estavam em crescimento muitos anos antes de serem detectados na mamografia.

A doença e seu tratamento afetam a imagem pessoal e a sexualidade da mulher e têm impacto social e econômico elevados, pois o câncer de mama atinge mulheres muitas vezes em idade fértil, economicamente ativas e que constituíram família.

Quando o diagnóstico é tardio, o tratamento é mutilante e agressivo.

Neste texto, conversamos sobre os dados epidemiológicos do câncer de mama, ou seja: quem são as pessoas mais sujeitas a ter câncer de mama. E também conversamos sobre os fatores de risco, quais são inevitáveis e quais são modificáveis.

No artigo CÂNCER DE MAMA: Riscos e Diagnóstico – parte II, conversamos sobre a detecção precoce do câncer de mama, os sinais e sintomas, o diagnóstico, o tratamento e o prognóstico.

Mais dados epidemiológicos…

O câncer de mama atinge principalmente mulheres entre 45 e 55 anos, e, embora raro, também pode atingir os homens. Para cada 100 mulheres diagnosticadas com câncer de mama, 1 homem também terá sido diagnosticado.

Conforme dados do Ministério da Saúde, o câncer de mama é a primeira causa de morte, por câncer, entre as mulheres e, entre 1979 e 2000, a taxa de mortalidade aumentou de 5,77 para 9,74 por 100.000 mulheres: uma variação percentual relativa de mais de 80 % em pouco mais de duas décadas.

Em países desenvolvidos, como Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Holanda, Dinamarca e Noruega, houve um aumento da incidência do câncer de mama acompanhado de uma redução da mortalidade, devido à detecção precoce por mamografia para rastreamento e à oferta de tratamento adequado.

No caso do Brasil e em outros países, houve o aumento da incidência acompanhado do aumento da mortalidade, o que pode ser atribuído, principalmente, ao diagnóstico tardio e ao retardo na instituição de terapêutica adequada.

Há fatores de risco inevitáveis, mas há os modificáveis

Há fatores de risco inevitáveis e fatores de risco modificáveis

Fatores de risco de desenvolver câncer de mama

A incidência do câncer de mama aumentou significativamente nos últimos vinte anos, provavelmente como consequência da mudança de padrão reprodutivo feminino.

No passado, as mulheres casavam cedo, logo engravidavam e tinham muitos filhos até a menopausa, o que reduzia número de menstruações durante este período e significava menor exposição aos estrógenos que estão mais elevados na primeira metade do ciclo menstrual.

Na sociedade atual industrializada, as mulheres têm menos filhos e, portanto, sucessivos ciclos menstruais com ação repetida de estrógeno e de progesterona nos tecidos mamários e provável aumento do risco de desenvolver câncer de mama.

Além deste fato, há outros fatores que aumentam esse risco e podem ser divididos em fatores inevitáveis e fatores modificáveis.

Há fatores que não aumentam o risco, mas podem dificultar a visualização de tumores pela mamografia, sendo muitas vezes necessária a realização de incidências adicionais nas radiografias como a presença de lesões na pele ou a colocação de próteses de silicone.

Fatores inevitáveis:

Idade: O risco aumenta agudamente a partir do 45 anos de idade, com ápice ao redor dos 65 a 70 anos. 75% a 80% das mulheres com câncer de mama têm mais de 50 anos. O risco em mulheres de 30 anos é de 1 em 2000 e em mulheres de 75 anos o risco é de 1 em 10;

História familiar: 85% a 90% dos casos não têm relação com a história familiar, ou seja, não estão ligados a predisposições genéticas. Nos 10% a 15% com história familiar positiva, o risco é elevado.

Quanto maior a proximidade do parentesco, maior o risco. Um parente de primeiro grau com câncer de mama aumenta o risco em 1.8 vezes. Dois parentes de primeiro grau aumenta o risco em 2.9 vezes. Se tem um parente de primeiro grau com câncer de mama antes dos 40 anos, o risco de também tê-lo antes dos 40 aumenta em 5.7 vezes.

Quando há vários casos de câncer de mama ou de ovário em familiares com menos de 50 anos, casos com câncer nas duas mamas (apresentação bilateral), ou casos de câncer de mama em homens da família, deve-se suspeitar de predisposição genética, isto quer dizer que a família provavelmente possui mutações nos genes BRCA1 e BRCA 2. Mulheres com estes genes alterados apresentam 65% de chance de virem a ter câncer de mama até os 70 anos.

Menarca precoce: ter a primeira menstruação antes dos 11 anos triplica o risco;

Menopausa tardia: ter a última menstruação depois dos 55 anos duplica o risco;

Algumas lesões benignas de mama: ter tido previamente um nódulo mamário benigno com diagnóstico de hiperplasia ductal atípica aumenta de 4 a 5 vezes o risco. A maioria das lesões benignas da mama, como fibroadenoma simples, alterações fibrocísticas, papiloma e ectasia ductal, não acarreta em maior risco de câncer de mama.

História pessoal prévia de câncer de mama: aumenta quatro vezes a chance de ter novo câncer, seja na mesma ou na outra mama.

Altura: não sabe o motivo, mas mulheres mais altas apresentam maior risco de câncer de mama. Mulheres com mais de 1,75m apresentam 20% mais risco que mulheres abaixo de 1,60m.

Densidade das mamas: mulheres com mamas mais densas apresentam maior risco de câncer de mama e uma maior dificuldade em diagnosticá-lo pela mamografia. Atenção: a densidade da mama não necessariamente tem a ver com seu tamanho.

Radiação na região do tórax: pessoas com história prévia de radioterapia na região torácica, como no tratamento do linfoma, ou que entraram em contato com material radioativo maciçamente, como em acidentes nucleares, apresentam maior risco de câncer de mama. O risco é ainda maior se a exposição ocorreu durante a juventude.

Esses são fatores inevitáveis, mas não são “desconhecidos”.

Portanto, a presença deles não é uma sentença, mas um alerta!

Fatores modificáveis

Idade da primeira gravidez e número de filhos: quanto mais cedo a primeira gravidez, menor o risco. Mulheres acima dos 40 anos que nunca tiveram filhos são as que apresentam maior risco, cerca de 30% maior. Estima-se que cada filho reduza em 7% o risco de câncer de mama;

Amamentar reduz o risco de câncer de mama

Amamentar reduz o risco de câncer de mama

Não amamentar: amamentar reduz o risco de câncer de mama em 4.3% para cada 12 meses de amamentação realizada. Mulheres com muitos filhos e com longo tempo de amamentação estão mais protegidas.

Obesidade: quanto maior o tecido gorduroso, maior o risco. Mulheres com IMC acima de 33 kg/m2 apresentam 27% mais risco que mulheres com IMC normal. Após a menopausa, este risco é ainda maior;

Dieta rica em gordura: Consumo exagerado de alimentos gordurosos aumenta o risco 1,5 vezes.

Consumo de álcool: o consumo de álcool aumenta o risco. Quanto maior o consumo, maior o risco. Quando excessivo, aumenta em 1,3 vezes. O álcool ainda parece potencializar o risco da terapia de reposição hormonal;

Uso pílulas anticoncepcionais: há controvérsia sobre a influência dos anticoncepcionais no câncer de mama. Atualmente aceita-se que haja um pequeno aumento no risco, em torno de 1,24 vezes, que desaparece após sua suspensão;

Exercícios físicos reduzem o risco de câncer de mama

Exercícios físicos reduzem o risco de câncer de mama

Reposição hormonal: principalmente a que combina estrogênio com progesterona está relacionada a um maior risco de câncer de mama (1,35 vezes). Este risco ocorre quando o uso é feito por mais de 5 anos;

Sedentarismo: exercícios físicos diminuem o risco, independente se há redução de peso, pois diminuem a quantidade de hormônio feminino circulante. 40 minutos de caminhada 3x por semana já são suficientes para reduzir o risco. Mulheres que praticam exercícios mais intensos chegam a ter até 40% menos chance de desenvolver câncer de mama. A Sociedade Americana de Oncologia recomenda 45 minutos diários de exercícios por, pelo menos, 5 dias por semana.

Trabalho noturno: Mulheres que trabalham em turnos noturnos apresentam um risco maior de câncer de mama, provavelmente por alterações na secreção dos hormônios de ritmo circadiano (ocorre durante a madrugada) que é inibida pela luz artificial.

Uma outra forma de apresentar o risco para o câncer de mama é de acordo o grau de risco: muito elevado, mediamente elevado e pouco elevado.

Fatores de risco para câncer de mama

Como o nome já diz, são fatores modificáveis, cabe a cada mulher observar e mudar o que for possível para tentar evitar o desenvolvimento do câncer de mama.

Estudos sugerem a deficiência de vitamina D neste tipo de câncer. Leia sobre a importância da vitamina D aqui e os benefícios para a saúde aqui.

Este assunto continua no artigo CÂNCER DE MAMA: Riscos e Diagnóstico – parte II.

Referências

DOENÇA CELÍACA: Sintomas, Diagnóstico e Tratamento

Em artigo anterior, conversamos sobre a importância de a pessoa que tem intolerância ao glúten (leia ALIMENTOS SEM GLÚTEN (Gluten Free) Exclusivamente?) e, neste artigo conversaremos sobre o diagnóstico e tratamento da doença celíaca.

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A doença celíaca e o glúten

A doença celíaca, por ser causada pelo glúten, também é conhecida como enteropatia glúten-induzida ou glúten-sensível e é caracterizada pelo dano difuso na mucosa do intestino delgado proximal, que resulta em má absorção da maioria dos nutrientes.

doenca celiaca

Glúten é uma proteína presente no trigo e a intolerância ao glúten causa a doença celiaca

O glúten é uma proteína que está presente em certos grãos, tais como trigo, centeio e cevada, mas não no arroz ou milho. A aveia contém glúten por “contaminação cruzada”, seja com o trigo, com a cevada ou o centeio.

O mecanismo de dano é desconhecido. Provavelmente, numa pessoa geneticamente predisposta, o glúten estimula uma resposta auto-imune mediada por células T na submucosa intestinal que resulta em destruição dos enterócitos da mucosa. Um dos alvos desta resposta auto-imune é a transglutaminase tissular (tTG), uma enzima que modifica um componente do glúten (gliadina) para uma forma que estimula as células T mais fortemente.

Surgimento dos sintomas

Os sintomas típicos geralmente se manifestam entre 6 e 24 meses de idade, com a apresentação de novos alimentos ao bebê. Até metade dos casos apresentam sintomas atípicos na infância ou na idade adulta.

A doença está presente nas pessoas geneticamente predispostas de ascendência européia e é rara em africanos e asiáticos. A maioria dos casos não é diagnosticada.

A mudança de hábito alimentar com alimentos sem glúten resulta na resolução dos sintomas e cura intestinal na maioria dos pacientes.

Sinais e sintomas da doença celíaca

Os sinais e sintomas da doença celíaca dependem do comprimento comprometido do intestino delgado e da idade em que o paciente apresenta a alteração.

Crianças menores de 2 anos são mais propensas a apresentar sintomas típicos de má absorção, incluindo diarreia, perda de peso, distensão abdominal, fraqueza, perda de massa muscular, ou retardo do crescimento.

As fezes são caracteristicamente amolecidas, volumosas, flutuantes, oleosas ou gordurosas, e mal cheirosas. Também podem ser líquidas e em evacuações de frequência elevada (até 10-12 vezes ao dia).

Crianças maiores e adultos são menos propensos a manifestar sinais de má absorção grave. Eles podem relatar diarréia crônica, dispepsia e flatulência devido à colonização bacteriana por digestão de nutrientes mal absorvidos. A gravidade da perda de peso é variável.

Muitos adultos têm pouco ou nenhum sintoma gastrointestinal, mas podem apresentar fadiga, baixa estatura, amenorréia ou redução da fertilidade, osteoporose, hipoplasia do esmalte dentário e anemia.

intolerância à lactose

Intolerância à lactose pode estar associada

É muito comum a pessoa que tem doença celíaca desenvolver intolerância à lactose devido às alterações causadas na parede do intestino, onde é produzida a lactase, uma enzima que faz o leite ser digerido para ser absorvido.

Para saber mais sobre intolerância à lactose, leia o artigo INTOLERÂNCIA À LACTOSE: a Deficiência de Lactase.

O exame físico

O exame físico pode ser normal em casos leves ou pode revelar sinais de má absorção, como a perda de massa muscular ou de gordura subcutânea, palidez devido à anemia, facilidade de sangramento devido à deficiência de vitamina K, hiperqueratose devido à deficiência de vitamina A, dor óssea devido à osteomalácia, ou sinais neurológicos (neuropatia periférica, ataxia), devido à deficiência de vitamina B12 ou vitamina E. O abdome pode estar distendido com ruídos intestinais hiperativos.

A dermatite herpetiforme

alimentos sem gluten

Pequenas bolhas (vesículas) com muita coceira: dermatite herpetiforme

Dermatite herpetiforme é considerada como uma variante cutânea da doença celíaca.

É uma erupção cutânea característica que consiste em pápulo-vesículas pruriginosas sobre as superfícies extensoras das extremidades e no tronco, couro cabeludo e pescoço. Dermatite herpetiforme ocorre em menos de 10% dos pacientes com doença celíaca, no entanto, quase todos pacientes que se apresentam com dermatite herpetiforme têm evidência de doença celíaca em biópsia da mucosa intestinal que pode não ser clinicamente evidente.

Exames complementares

Laboratoriais

Anormalidades Laboratoriais dependem do grau de envolvimento intestinal. Hemograma completo, dosagens de ferro sérico ou ferritina, ácido fólico, vitamina B12, cálcio no soro, fosfatase alcalina, albumina, beta-caroteno, e tempo de protrombina devem ser obtidos em todos os pacientes com suspeita de má absorção.

Envolvimento proximal limitado pode resultar em anemia microcítica e hipocrômica somente devido à deficiência de ferro. Mais de 10% de adultos com deficiência de ferro não devido à perda de sangue gastrointestinal podem ter doença celíaca não diagnosticada. Envolvimento mais amplo resulta em anemia megaloblástica devido à deficiência de ácido fólico ou vitamina B12.

Baixo cálcio sérico ou fosfatase alcalina elevada pode refletir absorção deficiente de cálcio ou vitamina D com osteoporose ou osteomalácia. A densitometria óssea pode ser recomendada para os pacientes com doença celíaca para investigar osteoporose.

Elevações do tempo de protrombina ou diminuição sérica de beta-caroteno reflete absorção prejudicada de vitaminas lipossolúveis.

Diarreia grave pode provocar acidose metabólica e hipocalemia. A esteatorréia (gordura nas fezes) geralmente está presente, mas pode estar ausente na doença leve.

Anticorpos

Alguns testes sorológicos podem ser utilizados para auxiliar o diagnóstico da doença celíaca e para monitorar a adesão do paciente à dieta com alimentos sem glúten exclusivamente.

Anticorpos antigliadina IgG e IgA estão presentes em mais de 90% dos pacientes com doença celíaca, mas são elevados também em outras doenças das mucosas. O anticorpo IgG é mais sensível, e o anticorpo IgA é mais específico. Porque até 10% de pacientes com doença celíaca têm deficiência de IgA, ambos os testes devem ser realizados. Uma combinação dos dois testes proporciona sensibilidade e especificidade superior a 95%.

Anticorpos IgA antiendomísio e testes de anticorpos anti-tTG IgA tem mais de 95% de sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de doença celíaca e tornaram-se os testes sorológicos preferenciais para a triagem de doença celíaca em muitos centros.

O teste para IgG antigliadina ainda é necessário para o subconjunto de pacientes com deficiência de IgA.

Os níveis de anticorpos IgA antigliadina, antiendomísio, e anti-tTG tornam-se indetectáveis após 6-12 meses de dieta sem glúten e pode ser usado para controlar o cumprimento da dieta, especialmente em pacientes que não melhoram depois da mudança para uma dieta sem glúten.

Biópsia da mucosa intestinal

doença celíaca endoscopia

Parede do intestino: alterações típicas de doença celíaca

Biópsia, por endoscopia, da mucosa do duodeno distal ou jejuno proximal é o método padrão para a confirmação do diagnóstico em pacientes com sorologia positiva para a doença celíaca.

Deve ser avaliada a possibilidade de proceder à biópsia da mucosa em pacientes com sorologia negativa, quando os sintomas são sugestivos de doença celíaca.

Biópsia da mucosa duodenal também deve ser realizada em pacientes com anemia por deficiência de ferro com endoscopia digestiva alta e colonoscopia negativas para perda de sangue gastrointestinal como causa, 5-10% podem ter doença celíaca.

Na endoscopia, são consideradas alterações típicas a presença de pregas serrilhadas, mucosa nodular ou padrão mosaico e redução ou ausência de pregas duodenais.

A histologia revela perda ou embotamento das vilosidades intestinais, hipertrofia das criptas intestinais, e extensa infiltração da lâmina própria por linfócitos e células plasmáticas.

A biópsia normal exclui o diagnóstico.

Diagnóstico diferencial da doença celíaca

Por causa de suas manifestações variadas, a doença celíaca é subdiagnosticada na população adulta. Muitos pacientes com diarréia crônica ou flatulência são erroneamente diagnosticados como tendo síndrome do intestino irritável, por exemplo.

Os sintomas estão presentes há mais de 10 anos na maioria dos pacientes antes que o diagnóstico correto seja estabelecido.

Doença celíaca causa má absorção de nutrientes e deve ser distinguida de outras causas de má absorção. Má absorção grave de vários nutrientes é quase sempre causada por doença da mucosa.

Anormalidades no exame microscópico

Visão microscópica da parede do intestino.

Visão microscópica da parede do intestino. Com a agressão constante, a parede vai se tornando lisa.

A aparência histológica, ou seja: as anormalidades no exame microscópico, da doença celíaca pode assemelhar-se a outras doenças da mucosa tais como espru tropical, crescimento bacteriano, intolerância à lactose, gastroenterite viral, gastroenterite eosinofílica, e os danos na mucosa causados por hipersecreção ácida relacionada com gastrinomas.

Resposta clínica à retirada do glúten da alimentação é diagnóstico.A reversão destas anormalidades na repetição da biópsia de um paciente que realizou dieta isenta de glúten estabelece o diagnóstico. No entanto, se um paciente com biópsia compatível demonstra melhora imediata em uma dieta livre de glúten e uma diminuição dos anticorpos antigliadina, uma repetição da biópsia é desnecessária.

Tratamento da doença celíaca

doença celíaca

A retirada do glúten da dieta é essencial

A retirada do glúten da dieta é essencial. Arroz, soja, batata, milho e farinhas são seguros.

A maioria dos pacientes com doença celíaca também tem intolerância à lactose temporária ou permanentemente, e deve evitar os produtos lácteos até que os sintomas intestinais melhorem com a dieta isenta de glúten.

Os suplementos dietéticos (folato, ferro, cálcio e vitaminas A, B12, D, e E) devem ser fornecidos nas fases iniciais do tratamento, mas geralmente não são necessários a longo prazo com uma dieta isenta de glúten. Pacientes com osteoporose confirmada podem requerer reposição crônica de cálcio, vitamina D, e tratamento com bifosfonatos.

A melhora dos sintomas deve ser evidente dentro de algumas semanas na dieta isenta de glúten. A razão mais comum para o insucesso do tratamento é a remoção incompleta do glúten.

Prognóstico e complicações da doença celíaca

Se diagnosticados e tratados de forma adequada, os pacientes com doença celíaca têm um prognóstico excelente.

A doença celíaca pode estar associada com outras doenças auto-imunes, incluindo a doença de Addison, doença de Graves, diabetes mellitus tipo I, miastenia gravis, esclerose sistêmica, síndrome de Sjogren, gastrite atrófica, e insuficiência pancreática.

Em alguns pacientes, a doença celíaca pode evoluir e tornar-se refratário à dieta isenta de glúten. A causa mais comum é o não abandono intencional ou não do glúten, que pode ser sugerido por testes sorológicos positivos.

A doença celíaca, que é verdadeiramente refratária à retirada do glúten, geralmente carrega um prognóstico pobre. Ela pode ser causada pelo desenvolvimento de jejunite ulcerativa ou enteropatia ou por linfoma associado a célula T, que ocorre em até 10% dos pacientes. Estas condições devem ser consideradas em doentes anteriormente responsivos à dieta sem glúten que desenvolvem nova perda de peso, dor abdominal e má absorção. Muitos outros pacientes com sintomas refratários tem um linfoma “críptico” intestinal, isto é, uma expansão intra-epitelial monoclonal do linfócito T que pode ou não progredir.

Pacientes com doença celíaca refratária que não tem linfoma de células T intestinal ou jejunite ulcerativa pode responder aos corticosteróides ou imunossupressão com azatioprina ou ciclosporina.

Referência

RISCOS dos MEDICAMENTOS na GRAVIDEZ

Hoje em dia qualquer pessoa sabe que uma mulher grávida não pode tomar um medicamento sem o conhecimento de seu obstetra devido aos riscos dos medicamentos na gravidez, mas nem sempre foi assim… O conhecimento dos riscos dos medicamentos na gravidez  é um fato relativamente recente.

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Não há medicamento que faça somente bem

O efeito colateral de um remédio nada mais é do que um efeito normal, porém indesejado. Portanto, em mulheres grávidas, o risco ao feto é um efeito possível e que, quando do conhecimento do médico, deve ser sempre evitado.

risco dos medicamentos na gravidez

Dentro do útero, a criança “toma” todas os medicamentos que a mãe toma, mas seu corpo ainda está em formação e podem haver danos.

Assim como há medicamentos que já foram largamente usados por mulheres grávidas e não foram relatados efeitos na formação do feto, há outros que no passado causaram desastres, como a Talidomida que muitas mulheres tomaram para enjoo no primeiro trimestre de gravidez e seu filhos nasceram com malformações.

Dentro deste espectro há medicamentos cujo risco na gravidez não se pode estudar e o médico deve avaliar a relação entre o risco potencial ao feto e o benefício à mãe: algumas vezes não tratar a mãe devido ao risco potencial da medicação ao feto pode ser uma escolha com maiores danos à mãe, à criança e à família.

O estabelecimento da segurança ou do risco de um medicamento na gravidez, na verdade, é um estudo inacabado, pois mesmo uma medicação hoje considerada segura pode mostrar futuramente relevância estatística em um risco hoje desconhecido.

Portanto, somente tome medicamentos quando prescrito por seu médico, pois ele avaliará você individualmente.

medicamentos na gravidez 2

Nunca deve-se tomar medicamentos por conta própria. O médico avaliará os benefícios e os riscos.

A Febrasgo (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia) elaborou um Manual de Drogas na Gravidez que lista 357 medicamentos, mostrando suas indicações, contra-indicações, posologia (dose e forma de tomar), efeitos adversos, uso na gravidez e na amamentação e a classificação de risco na gravidez segundo o FDA (Food and Drug Administration).

Portanto, não é útil apenas para guiar a prescrição da gestante, mas de qualquer paciente.

Para acessar o manual, clique em Manual de Medicamentos na Gravidez .

Para ler o original no site da Febrasgo clique aqui.

Classificação dos riscos dos medicamentos na gravidez

Os riscos dos medicamentos na gravidez estão classificados em cinco categorias: 

AEstudos controlados em mulheres não demonstraram risco para o feto no primeiro ou demais trimestres. A possibilidade de dados é remota.

BNão há evidência de riscos destes medicamento na gravidez no ser humano, isto é, estudos de reprodução animal não demonstraram risco fetal, mas não há estudos controlados no ser humano; ou estudos em reprodução animal demonstraram efeitos adversos que não foram confirmados em estudos controlados no ser humano nos vários trimestres.

CO risco não pode ser afastado; aqui estão incluídos fármacos recentemente lançados no mercado e/ou ainda não estudados. Relatos em animais revelaram efeitos adversos no feto. Não há estudos controlados em mulheres ou em animais. As drogas podem ser ministradas somente se o benefício justificar o potencial de malformação no feto.

DHá evidência positiva de riscos destes medicamentos na gravidez em seres humanos, porém, os benefícios do uso em gestantes podem ser aceitáveis.

X. O fármaco está contra-indicado durante a gravidez e em mulheres que pretendam engravidar. Estudos em animais ou seres humanos revelaram efeitos deletérios sobre o concepto que ultrapassam os benefícios.

O texto de introdução do Manual de Drogas na Gravidez da Febrasgo mostra a importância de se estabelecer os riscos do uso de medicamentos durante a gravidez.

Riscos conhecidos após dolorosas constatações ao longo dos anos em medicamentos que foram usados por gestantes numa época em que os próprios médicos não conheciam as drogas como causa de malformações fetais, conforme relatado abaixo.

Embora estudos experimentais anteriormente realizados tenham demonstrado ser possível produzir malformações em peixes e pintos (Stockard, 1921; Bagg, 1922), foi Gregg (1944) que chamou a atenção para o fator ambiental no determinismo das malformações quando descreveu a síndrome fetal rubeólica.

Nesta mesma época, Warkany, referindo-se ao produto conceptual disse que a exemplo da célula nem tudo é genético, pois o citoplasma desempenha o papel de meio ambiente.

Desde então, o estudo da etiologia das malformações, além dos fatores genéticos (20%), cromossômicos (15%) e causas multifatoriais (65%) passou a incluir também os fatores ambientais (10%: irradiação e infecções, 2-3%; doença materna, 1-2%; fármacos e outros agentes químicos, 4-5%) considerados importantes na gênese das dismorfoses.

A par disso, o conceito de teratogênese também foi alterado, além do aspecto anatômico-estrutural, hoje são consideradas igualmente as alterações funcionais, a restrição do crescimento, do desenvolvimento psicomotor e/ou das anormalidades comportamentais.

medicamentos na gravidez

Manual de Drogas na Gravidez: mostra a classificação dos riscos dos medicamentos

Ainda que a incidência de teratogênese determinada por medicamentos não seja prevalente, nos parece o fator de mais fácil prevenção, pois depende do conhecimento científico e do uso terapêutico racional, inerentes ao exercício profissional.

Quando se estuda o binômio fármacos e gravidez devem ser considerados três compartimentos, cada um deles com características próprias.

No organismo materno as modificações gravídicas gerais influem sobremaneira nos processos de absorção, distribuição e, principalmente, metabolismo e excreção das drogas.

A placenta, por sua vez, com os mecanismos de transferência bem definidos e sistemas enzimáticos ativos, também interfere no comportamento das drogas que vão para o concepto e de seus metabólitos que retornam ao organismo materno.

Quanto ao compartimento fetal, o período embriogênico compreendido entre a segunda e 12ª semanas é extremamente sensível, devido à velocidade com que ocorre a multiplicação celular; tal fato dá margem para que os fármacos promovam malformações. A partir de então, há amadurecimento progressivo dos órgãos facilitando, à medida que se aproxima o termo da gestação, as várias etapas de metabolização e excreção.

Além destes fatos, devem ser considerados o estado de saúde materno, os genótipos materno e fetal, como também as vias de introdução e as doses que podem alterar o efeito dos medicamentos.”

Para acessar o manual, clique em Manual de Medicamentos na Gravidez .