MICOSE DE UNHA: Sinais e Tipos de Onicomicose

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A micose de unha, ou onicomicose, é uma infecção por fungos nas unhas dos pés ou das mãos, que pode envolver qualquer componente da unidade da unha, incluindo a matriz, o leito, ou a lâmina (mais adiante será descrita a anatomia da unha).

Onico é um prefixo de origem grega que indica “relação com a unha”, assim: onicomicose é o termo médico para micose de unha. A onicomicose pode causar dor, desconforto e deformação da unha e pode produzir limitações físicas e ocupacionais graves, bem como a redução da qualidade de vida.

micose de unha MICOSE DE UNHA: Sinais e Tipos de Onicomicose

Micose de unha ou onicomicose

Neste texto teremos que usar termos “estranhos” ao público comum, mas procuraremos, nas primeiras vezes em que aparecerem, explicar o significado.

Para começar, devemos já esclarecer os termos “ungueal”, “proximal” e “distal”. “Ungueal” quer dizer “da unha”, “proximal” quer dizer o que é mais próximo ao centro do corpo e “distal” é o contrário, o que é mais periférico.

Para uma leitura mais abrangente sobre micose de pele, recomendamos o texto Micose de Pele: Infecções por Fungos.

Anatomia da unha

A unha é uma unidade complexa, constituída por cinco grandes estruturas: a matriz da unha, a lâmina ungueal (ou corpo da unha), o leito ungueal, a cutícula (ou eponíquio), e as dobras ou pregas ungueais (paroníquia).

A matriz ungueal (onde a unha começa) é onde as células da unha se multiplicam e queratinizam (endurecem e formam o material da unha) antes de serem incorporadas na unha. A maior parte da matriz não é visível.

micose de unha anatomia da unha MICOSE DE UNHA: Sinais e Tipos de Onicomicose

Anatomia da unha

A matriz começa sob a pele a 5 milímetros abaixo da dobra ungueal e abrange a área chamada lúnula (a superfície em forma de meia lua na parte inferior branco da unha).

A lâmina ungueal (ou corpo da unha) é a própria unha. O leito ungueal é o tecido macio embaixo da unha, a ancoragem da lâmina ungueal. A lâmina ungueal protege o leito ungueal.

A cutícula (ou eponíquio) é uma dobra de pele modificada. A cutícula protege a matriz. É uma porta contra a infecção. (Não é uma boa ideia retirar a cutícula…)

As dobras ou pregas ungueais (paroníquia) são as regiões de encontro da pele com a unha. As dobras ungueais são definidas como dobra ungueal proximal e dobras ungueais laterais.

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O que são fungos?

Os fungos são organismos microscópicos que não precisam de luz solar para sobreviver.

Vivem em ambientes quentes e úmidos, incluindo piscinas e chuveiros. Podem invadir a pele através de pequenos cortes visíveis ou invisíveis ou através de uma pequena separação entre a unha e leito ungueal, na borda livre.

Causam problemas apenas se as unhas estão continuamente expostas ao calor e umidade – condições perfeitas para o crescimento e proliferação de fungos – ou se não há defesa para sua proliferação.

Uma vez que uma micose de unha comece, esta pode persistir indefinidamente se não for tratada.

Consulte um médico ao primeiro sinal micose de unha, o que é muitas vezes uma pequena mancha branca ou amarela sob a ponta da unha.

Organismos Infectantes

micose unha fungo MICOSE DE UNHA: Sinais e Tipos de Onicomicose

Os organismos “invasores” na micose de unha

A aparência da unha afetada não necessariamente se correlaciona com o organismo causador, assim, a diferenciação deve ser baseada na evidência microbiológica, ou seja: no resultado do exame de cultura de fungos.

As micoses de unhas são geralmente causadas por um fungo que pertence a um grupo de fungos chamados de dermatófitos. Mas, leveduras e bolores podem também ser responsáveis ​​por micose das unhas.

Dermatófitos

Trichophyton rubrum ou Trichophyton mentagrophytes causam 90 % dos casos, com T. rubrum sendo responsável por cerca de 70 % do total.

Outros organismos neste grupo incluem Epidermophyton spp. e Microsporum spp.

Leveduras

Estes causam aproximadamente 8% do total de infecções, principalmente Candida albicans e Malassezia furfur.

Organismos não dermatófitos

Estes causam cerca de 1-10 % do total de infecções, por exemplo Scopulariopsis brevicaulis.

Sinais mais comuns de micose de unha:

  • Espessamento da pele abaixo da unha, o que é chamado de hiperceratose subungueal
    micose de unha 2 b MICOSE DE UNHA: Sinais e Tipos de Onicomicose

    Sinais mais comuns de micose de unha

  • A unha pode estar frágil, quebradiça ou irregular
  • A unha pode ficar deformada, isto é, distrófica
  • A unha pode parecer opaca, sem brilho
  • Pode ter cor escura
  • Unhas infectadas também podem descolar-se do leito ungueal, uma condição chamada onicólise.
  • A pessoa pode sentir dor em seus dedos ou perceber um odor desagradável.

Os fatores de risco para micose de unha

  • Idade – os adultos são 30 vezes mais propensos do que as crianças (a micose de unha afeta 2,6% das pessoas menores de 18 anos e quase 90% das pessoas com mais de 70 anos).
    micose de unha água MICOSE DE UNHA: Sinais e Tipos de Onicomicose

    Umidade constante nas unhas

  • Imunossupressão – doença ou medicamentos que suprimem a resposta imune aumentam a probabilidade de ocorrer micose de unha.
  • Diabetes mellitus – pessoas com diabetes mellitus têm maior risco ter micose de unha (leia sobre diabetes mellitus).
  • Ter outra micose de pele – infecção fúngica cutânea co-existe com micose de unha em cerca de 30 % dos casos.
  • Clima quente e úmido – morar ou trabalhar em local quente e úmido favorece o desenvolvimento da micose.
  • Uso de calçado fechado.
  • Umidade local frequente – contato com água diversas vezes por dia
    micose de unha 3 MICOSE DE UNHA: Sinais e Tipos de Onicomicose

    Uso de materiais contaminados

  • Andar descalço em locais públicos com água empoçada – como em piscinas, banho em academia.
  • Trauma prévio da unha.
  • Contato com material contaminado – como em manicure/pedicure.

As unhas dos pés são mais afetadas, pois costumam ficar confinadas em um ambiente escuro, quente e úmido dentro dos seus sapatos – onde os fungos podem prosperar.

micose de unha sapato 2 MICOSE DE UNHA: Sinais e Tipos de Onicomicose

Uso de calçado fechado

Muitas vezes não adianta somente tratar a micose, mas deve-se mudar esse ambiente que facilita o desenvolvimento dos fungos.

A circulação sanguínea diminuída para os dedos dos pés, em comparação com os dedos das mãos faz com que seja mais difícil para o sistema imunológico do corpo detectar e eliminar a infecção.

Destacamos que os materiais de manicure/pedicure também podem estar contaminados com o vírus da hepatite C e isto pode ser muito pior do que micose de unha! (Leia em Hepatite C: Diagnóstico, Evolução e Tratamento – parte I e Hepatite C: Diagnóstico, Evolução e Tratamento – parte II).

Apresentação clínica da micose de unha

As unhas dos pés são afetadas em cerca de 80 % dos casos de micose de unha.

A onicomicose tem seis subtipos principais, como se segue:

  1. Onicomicose subungueal lateral distal
  2. Onicomicose superficial branca
  3. Onicomicose subungueal proximal
  4. Onicomicose Endonyx
  5. Onicomicose por Candida
  6. Onicomicose distrófica total

Os pacientes podem ter uma combinação destes subtipos. A apresentação varia de acordo com o subtipo.

Onicomicose subungueal lateral distal

micose de unha distal lateral MICOSE DE UNHA: Sinais e Tipos de Onicomicose

Onicomicose subungueal lateral distal

Onicomicose subungueal lateral distal constitui a grande maioria dos casos de micose de unha.

O fungo se espalha a partir da pele plantar, na borda livre, e invade o leito da unha. A inflamação que ocorre nestas áreas faz com que as unhas mostrem sinais físicos típicos na extremidade distal.

  • Quase sempre causada por dermatófitos.
  • Pode afetar uma unha saudável ou um já doente, por exemplo, com psoríase.
  • Afeta a pele do leito ungueal, muitas vezes nas bordas laterais inicialmente.
  • Espalhamento proximal (da periferia para o centro) ao longo do leito ungueal, causando descoloração de aspecto “cremoso”, hiperceratose (espessamento) subungueal e onicólise (descolamento da unha).
  • A lâmina da unha não é afetada inicialmente, mas pode tornar-se com o tempo.
  • Pode ser confinada a um lado da unha ou espalhar lateralmente para envolver todo o leito da unha.
  • Progressão implacável até que ela atinja a dobra proximal. A progressão pode ocorrer dentro de algumas semanas ou mais lentamente ao longo de meses ou anos com a unha tornando-se opaca, espessa e rachada, friável (frágil) e descolada do leito ungueal.
  • A lâmina ungueal se torna quebradiça e pode desintegrar-se, especialmente após trauma.
  • A pele ao redor é quase sempre afetada por micose.
  • Cerca de 80 % dos casos ocorrem nos pés, especialmente nos primeiros dedos (os “dedões”), muitas vezes afetando tanto as unhas dos pés e das mãos. As unhas das mãos com onicomicose subungueal lateral distal têm uma aparência semelhante, embora o espessamento da unha seja menos comum; infecção da unha do pé geralmente precede.

Onicomicose superficial branca

micose de unha branca MICOSE DE UNHA: Sinais e Tipos de Onicomicose

Onicomicose superficial branca

Onicomicose superficial branca é menos comum do que onicomicose subungueal lateral distal. Causada por invasão direta da superfície da lâmina da unha.

  • É geralmente devido à infecção pelo dermatófito T. mentagrophytes.
  • Apresenta-se como placa de giz branco na lâmina ungueal proximal, quase exclusivamente nas unhas dos pés.
  • A superfície da placa da unha é afetada, em vez de o leito da unha. A lâmina ungueal pode tornar-se erosada e até mesmo perdida.
  • A descoloração é branca ao invés de cremosa.
  • Existe uma superfície escamosa na lâmina ungueal.
  • Onicólise (descolamento) geralmente não acontece.
  • Micose de pele nos pés co-existente é menos comum do que em onicomicose subungueal lateral distal.

Onicomicose subungueal proximal

micose de unha proximal 2 MICOSE DE UNHA: Sinais e Tipos de Onicomicose

Onicomicose subungueal proximal

Este tipo de micose de unha é incomum.

Os fungos penetram na matriz da unha através da prega ungueal proximal e colonizam a parte profunda da lâmina ungueal proximal, fazendo uma área de leuconíquia (mancha branca na unha) na lâmina da unha proximal que se move distalmente (do centro para a periferia) com crescimento da unha.

 Onicomicose Endonyx

Onicomicose endonyx é uma variante da onicomicose subungueal lateral distal, em que o fungo infecta a lâmina através da pele.

  • Descoloração branco-leitosa da lâmina ungueal
  • Não há evidência de hiperceratose subungueal ou onicólise

 Onicomicose por Candida

micose de unha candida MICOSE DE UNHA: Sinais e Tipos de Onicomicose

Candidíase cutânea crônica com paroníquia e destruição da unha

A invasão por Candida não é comum, ela somente consegue penetrar se a defesa local está baixa. Na candidíase mucocutânea crônica, a Candida infecta a lâmina ungueal e, eventualmente, as dobras da unha proximal e lateral.

  • A micose de unha por Candida ocorre em três tipos diferentes:
    • Paroníquia por Candida (“unheiro”): aparece inicialmente como edema, eritema e dor na dobra ungueal, de onde pode sair pus, às vezes. Além disso, a lâmina ungueal fica distrófica com manchas opacas ou descoloração (branco, amarelo, verde ou preto), com sulcos transversais. Normalmente, a pressão sobre a unha provoca dor. A maioria dos casos é nas unhas das mãos – geralmente o dedo do meio.
    • Abscesso subungueal com micose subungueal lateral distal ocorrendo com onicólise.
    • Distrofia total da unha: afeta todas ou uma grande proporção das unhas, associada com candidíase mucocutânea crônica. Toda a unha pode engrossar e ficar distrófica.
    • Causa paroníquia crônica com distrofia ungueal secundária.
    • Geralmente afeta as unhas das mãos sem o envolvimento das unhas dos pés naquelas pessoas que constantemente permanecem com as mãos molhadas ou apresentam as mãos irritadas por alérgenos.
    • Descolamento cuticular e sinais de infecção e inflamação na matriz da unha podem ser observados.
    • Pode ser complicação de candidíase mucocutânea crônica ou ocorrer como uma infecção secundária devido a outras causas de doenças de unhas, como por exemplo, a psoríase.

Onicomicose distrófica total

micose de unha total MICOSE DE UNHA: Sinais e Tipos de Onicomicose

Destruição total da unha

  • Representa a fase terminal da progressão de uma longa e persistente, grave doença das unhas de todos os padrões clínicos acima.
  • A destruição completa da lâmina ungueal é observada.
  • Embora pelo menos 50% dos casos de destruição da unha sejam devidos a uma infecção fúngica, não é possível identificar a causa da doença da unha clinicamente.
  • Confirmação microbiológica do diagnóstico é necessária antes de iniciar a terapia anti-fúngica, já que esta é relativamente tóxica e deve ser administrada durante longos períodos.

O diagnóstico diferencial

Apenas cerca de 50 % das unhas descoloradas ou distróficas tem uma infecção por fungos com dermatófitos confirmados na cultura. Outras causas incluem:

  • Onicogrifose (espessamento e distorção da unha, geralmente do “dedão do pé”, provavelmente devido a trauma anterior no leito ungueal).
  • Trauma (sapatos apertados, roer unhas).
  • Cuidados precários com os pés.
  • Eczema (dermatite de contato alérgica ou por irritante).
  • Líquen plano.
  • Melanoma subungueal (para ler sobre melanoma clique aqui).
  • Psoríase ungueal (para ler sobre psoríase clique aqui).
  • Paroníquia bacteriana, por exemplo, infecção por pseudomonas.
  • Doença sistêmica, por exemplo, doenças da tireóide, diabetes mellitus (para ler sobre diabetes mellitus clique aqui), doença vascular periférica.
  • Doenças sistêmicas raras, por exemplo, ceratose folicular (doença de Darier), síndrome das unhas amarelas, síndrome da unha – patela, paquioníquia congênita.
  • Reação a medicamentos (especialmente tetraciclinas, quinolonas e psoralenos).

Exames

As características clínicas da micose de unha podem imitar um grande número de outras doenças das unhas, como citado acima. Portanto, o diagnóstico laboratorial da micose de unha deve muitas vezes ser confirmado antes de iniciar um regime de tratamento.

Micológico (“exame dos fungos”)

O exame micológico pode ser a microscopia direta ou a cultura de fungos.

Na microscopia direta, um ”raspado” do local é colocado numa lâmina e examinado no microscópio. Na microscopia direta não é possível identificar o fungo específico envolvido na onicomicose, somente a sua presença.

Na cultura de fungos, o “raspado” é colocado em material (meio de cultura) que favorece o seu crescimento, podendo, assim, ser identificado o fungo. Pode levar várias semanas para mostrar o resultado, geralmente de 4 a 6 semanas.

Um resultado micológico negativo não descarta a micose de unha, porque a microscopia direta pode ser negativa em até 10% dos casos e a cultura em até 30 % dos casos. Até mesmo os resultados positivos devem ser interpretados com cautela, já que alguns fungos podem existir como saprófitas (colonizadores), ao invés de uma infecção.

Interpretação dos resultados

Os resultados são considerados positivos:

Para dermatófitos, se microscopia ou cultura é positiva.

Para Candida spp, se microscopia e a cultura são positivas.

Para os não-dermatófitos, se microscopia e a cultura são positivas em pelo menos duas amostras colhidas em diferentes ocasiões. Não-dermatófitos são causas raras de infecção na unha (geralmente infecção secundária após um trauma ou uma infecção por dermatófitos subjacente).

micose de unha dermatoscopia MICOSE DE UNHA: Sinais e Tipos de Onicomicose

Padrão “aurora boreal”

Dermatoscopia

A dermatoscopia é útil para distinguir onicomicose subungueal distal de onicólise traumática.

Na onicomicose subungueal distal, a borda proximal da área descolada é irregular, devido à presença de picos de branco-amarelados que se projetam para a lâmina da unha proximal.

É o que é chamado de padrão “aurora boreal”.

Biópsia

Biópsia para exame histológico geralmente não é necessário a menos que haja razões para suspeitar de outra causa, como a psoríase.

Doenças associadas à micose de unha

  • Diabetes mellitus (leia sobre as causas, tipos, sintomas, tratamento e prevenção do diabetes mellitus neste link)
  • Qualquer causa de imunossupressão
  • Fenômeno de Raynaud
  • Doença vascular periférica
  • Tinea pedis (micose de pele nos pés)
  • Dermatite ocupacional das mãos
  • Psoríase
  • Trauma na unha

Tratamento da micose de unha

O tratamento da micose de unha depende do tipo clínico, o número de unhas afetadas, e da gravidade de envolvimento de unhas.

Uma combinação de tratamento tópico e sistêmico aumenta a taxa de cura. Dado que a taxa de recidiva permanece elevada, mesmo com agentes mais recentes, a decisão de tratamento deve ser feito com um claro entendimento dos custos e riscos envolvidos, assim como o risco de recorrência.

A cura somente é confirmada com uma cultura para fungos negativa e o tempo de tratamento é longo.

A terapia tópica

Em geral, os tratamentos tópicos com medicamentos em esmalte são ligeiramente melhores do que o placebo, mas muitas vezes não conseguem a cura devido à falta de penetração eficaz da lâmina ungueal.

Eles devem ser reservados para a doença distal leve em até duas unhas, ou para onicomicose superficial branca, ou quando há contra-indicações para a terapia sistêmica.

A terapia oral

O tratamento oral é recomendado para a maioria das pessoas, uma vez que é mais eficaz. O lento crescimento das unhas significa que elas podem não parecer normais, mesmo depois de um tratamento eficaz.

Cirurgia

Abordagens cirúrgicas para tratamento de onicomicose também podem incluir a abordagem mecânica ou a abordagem química.

A remoção da placa ungueal deve ser considerada um tratamento adjuvante em pacientes submetidos a terapia oral. Uma combinação de terapêutica oral, tópica e cirúrgica pode aumentar a eficácia e reduzir os custos.

Remoção química usando um composto de ureia de 40-50% é indolor e útil em pacientes com unhas grossas.

A remoção mecânica pode danificar irreversivelmente a matriz e deve ser evitada.

Outras terapias

Recentemente, o tratamento não farmacológico tem sido desenvolvido para o tratamento de onicomicose evitando assim os efeitos colaterais e os riscos de antifúngicos orais.

Lasers que emitem radiação infravermelha matam os fungos pela produção de calor dentro do tecido infectado. O tratamento com laser erradica os fungos das unhas com uma a três sessões. Vários lasers foram aprovados para esta finalidade pelo FDA e outras autoridades reguladoras.

A terapêutica fotodinâmica também tem sido relatada como sendo bem-sucedida em pequenos números de pacientes.

A iontoforese e o ultrassom estão sob investigação como dispositivos utilizados para melhorar a penetração de drogas antifúngicas na unha.

micose de unha complicação MICOSE DE UNHA: Sinais e Tipos de Onicomicose

Inflamação da região ao redor da unha: paroníquia

Complicações da micose de unha

  • Deformação da unha com dano estético e funcional
  • Paroníquia que é uma inflamação da região ao redor da unha.
  • Uma micose na unha do pé é porta de entrada para bactérias e pode ser um risco grave de infecção bacteriana secundária.
    • Para quem tem diabetes mellitus, esta situação pode até evoluir para a amputação do dedo ou até do pé (leia sobre diabetes mellitus).
  • unha encravada 2 MICOSE DE UNHA: Sinais e Tipos de Onicomicose

    A unha encravada pode ocorrer na unha com micose

    Dor e limitação da função, particularmente em pessoas idosas.

  • Ao deixar a unha quebradiça, a micose de unha pode fazer com que a unha “lascada” penetre na pele e cause inflamação e unha encravada. Para saber mais sobre unha encravada leia o nosso artigo Unha Encravada: Causas e o que Fazer para Evitar e Tratar.

Prognóstico

Sem tratamento, a condição geralmente espalha para as outras unhas e pode formar um porta de entrada para a infecções bacterianas recorrentes, como dito. É comum em diabéticos e pode contribuir para os problemas do pé.

Mesmo após o tratamento bem sucedido da micose de unha, a lâmina pode não parecer completamente normal, por dano irreversível à matriz (se a inflamação na matriz foi por longo tempo).

O tratamento só é bem sucedido em até 50 % das pessoas.

Mesmo naqueles em que o tratamento foi bem sucedido, as unhas podem parecer anormais por mais de 12 meses, devido ao seu crescimento lento.

Recorrência ocorre em cerca de 20-25 % das pessoas.

Se a doença progride, pode causar morbidade e perturbações funcionais, particularmente nos idosos.

Prevenção da micose de unha

micose de unha chinelo MICOSE DE UNHA: Sinais e Tipos de Onicomicose

Não andar descalço em ambientes molhados

Medidas de higiene podem limitar a propagação e prevenir recaídas:

  • Deve-se tratar outras infecções fúngicas, tais como o pé de atleta.
  • Não andar descalço em ambientes públicos, como piscinas, vestiários e ginásios.
  • Substituir calçados velhos, pois poderiam estar contaminados com esporos de fungos.
  • Secar bem os pés, inclusive entre os dedos, depois do banho
  • Evitar trauma nas unhas.
  • Evitar compartilhar a mesma toalha.
  • Usar meias de algodão e mudar as meias diariamente (ou mais de uma vez por dia, se os pés transpiram excessivamente).
  • Tirar os sapatos, ocasionalmente, durante o dia e após o exercício.
    micose de unha luvas MICOSE DE UNHA: Sinais e Tipos de Onicomicose

    Evitar umidade constante nas unhas

  • Deixar os sapatos secando por 24 horas antes de usá-los novamente.
  • Usar um antifúngico spray ou em pó para pulverizar ou regar os pés e os interiores dos sapatos.
  • Usar luvas de borracha. Isso protege as mãos de superexposição à água. Entre os usos, deve-se virar as luvas de borracha de dentro para fora para secar.
  • Escolher um salão de manicure e pedicure confiável. Deve-se certificar que o salão esteriliza os seus instrumentos. Melhor ainda é levar os próprios instrumentos, contratar somente a mão-de-obra.
  • Lavar as mãos depois de tocar uma unha infectada. O fungo pode se espalhar de unha a unha.

Para uma leitura mais abrangente sobre micose de pele, recomendamos o texto Micose de Pele: Infecções por Fungos.

Referências

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  • Pablo Adalberto

    adorei a matéria tirou minhas duvidas