Melasma é uma mancha de pele adquirida, de cor acastanhada ou marrom, nas áreas expostas ao sol, principalmente no rosto. Essa hiperpigmentação é por excesso de melanina nestas áreas.

O melasma apresenta-se geralmente como manchas simétricas, que podem ser confluentes (como uma única grande mancha) ou ponteada (diversas manchas de pequenas dimensões).

As bochechas, a região acima do lábio superior, o queixo e a testa são os locais mais comuns, mas melasma pode ocorrer ocasionalmente em outras localidades expostas ao sol.

As mulheres são as principais afetadas, mas os homens não estão livres do problema.

Cloasma é um termo sinônimo por vezes utilizado para descrever a ocorrência de melasma durante a gravidez.

O cloasma é derivado da palavra grega chloazein, que significa “ser verde”. Melas, também grego, significa “negro”. Como a pigmentação nunca é verde na aparência, melasma é o termo preferido.

Sol, gravidez e anticoncepcionais orais

Em muitos casos, uma relação direta com a atividade hormonal feminina parece estar presente porque melasma ocorre com a gravidez e com o uso de pílulas anticoncepcionais orais.

Para ler sobre gravidez recomendamos o texto GRAVIDEZ: 9 sinais e sintomas precoces.

Outros fatores implicados na causa do melasma são medicamentos fotossensibilizantes, disfunção da tireóide ou ovário e certos cosméticos. Muitas mulheres desenvolvem manchas na pele sem apresentar esses históricos.

O fator mais importante no desenvolvimento de melasma é a exposição à luz solar.

A exposição intensa ou crônica à luz solar pode precipitar o surgimento do melasma ou piorar a mancha se precipitada por outros fatores, porém o desenvolvimento da pigmentação é muitas vezes lento e os pacientes podem não reconhecer a associação com a exposição solar.

Essa radiação ultravioleta que pode induzir o desenvolvimento de melasma, também pode levar ao desenvolvimento de um câncer de pele extremamente maligno, o melanoma. Sobre melanoma, conversamos no artigo Melanoma: Sinais, Riscos e Prevenção.

Mais uma razão para usar protetor solar, é em quem tem “espinhas” na pele (acne). pois a radiação ultravioleta piora as manchas deixadas pela inflamação na pele, conforme pode ser lido no artigo Acne (Cravos e Espinhas): Entenda as Causas.

Epidemiologia do melasma

Raça

Pessoas de qualquer raça podem ter melasma. No entanto, melasma é muito mais comum em pessoas constitucionalmente de pele mais escura do que de pele mais clara, e isso pode ser mais comum em pessoas de pele castanho-claro, especialmente os hispânicos e asiáticos, em áreas do mundo com intensa exposição ao sol.

Sexo

Melasma é muito mais comum em mulheres do que em homens. As mulheres são afetadas em 90% dos casos. Quando os homens são afetados, o quadro clínico é idêntico.

Idade

Melasma é raro antes da puberdade e ocorre mais comumente em mulheres durante seus anos reprodutivos.

Diagnóstico

A hiperpigmentação do melasma é geralmente acastanhada ou marrom. Azul ou preta pode ser evidente em pacientes com melasma dérmico.

Existem alguns padrões distintos:

Padrão Centrofacial: testa, bochechas, nariz e lábio superior
Padrão Malar: bochechas e nariz
Padrão face lateral
Padrão Mandibular: queixo
Melasma tipo braquial: afeta os ombros e braços (também chamado discromatose cutânea braquial adquirida)
Pescoço e colo também podem ser afetados

O melasma pode ser separado em três tipos: epidérmico (mais superficial), dérmico (mais profundo) e misto.

O excesso de melanina para a epiderme ou derme pode ser localizado, visualmente, pelo uso de uma lâmpada de Wood (comprimento de onda 340-400 nm). O pigmento epidérmico é reforçado durante o exame com uma luz de Wood, enquanto o pigmento cutâneo não é. Clinicamente, uma grande quantidade de melanina dérmica é suspeita se a hiperpigmentação é preto azulado. Em indivíduos com pele mais morena, o exame com uma luz de Wood não localiza o pigmento, e estes pacientes são, portanto, classificados como indeterminado.

Normalmente, nenhum exame laboratorial é indicado para melasma. Conforme o caso, o médico pode considerar verificar a função da tireóide ou ovário.

Fatores que podem causar melasma

Predisposição genética

A predisposição genética é um fator importante no desenvolvimento de melasma. Melasma é muito mais comum em mulheres do que em homens. Pessoas com tipos castanho-claros de pele das regiões do mundo com intensa exposição ao sol são muito mais propensos ao desenvolvimento de melasma. Mais de 30% dos pacientes têm uma história familiar de melasma.

Influências hormonais

Influências hormonais desempenham um papel importante em alguns indivíduos.

A máscara da gravidez é bem conhecida das gestantes. O mecanismo exato pelo qual a gravidez causa melasma é desconhecido.

Estrogênio, progesterona e os níveis de hormônio estimulante de melanócitos (MSH) estão normalmente elevados durante o terceiro trimestre da gravidez. No entanto, há pessoas que nunca engravidaram e, portanto, nunca tiveram essa elevação de hormônios, e têm melasma.

Por outro lado, a ocorrência de melasma em mulheres que usam pílulas contraceptivas orais contendo estrogênio e progesterona e em homens em tratamento de câncer da próstata com dietilestilbestrol tem sido relatada.

A observação de que em mulheres após a menopausa que tomam progesterona desenvolvem melasma, enquanto que aquelas que tomam apenas estrogênio não desenvolvem manchas na pele, indica que a progesterona desempenha um papel crítico no desenvolvimento do melasma.

Um estudo encontrou um aumento de 4 vezes de doenças da tireóide em pacientes com melasma. Outro estudo demonstrou uma associação entre o desenvolvimento de melasma e a presença de nevos melanocíticos (um tipo de “pinta” ou “sinal” na pele) e lentigos (pequenas manchas planas ou ligeiramente elevadas com bordas bem definidas): pacientes com melasma apresentam um número significativamente maior de ambos os tipos de nevos. Isto parece indicar uma relação entre o desenvolvimento de melasma e a presença geral de pigmentação.

Exposição à luz solar

Outro fator importante no melasma é a exposição à luz solar. A radiação ultravioleta pode provocar a peroxidação de lípidos em membranas celulares, conduzindo à geração de radicais livres, o que pode estimular os melanócitos para produzir um excesso de melanina.

Protetores solares que bloqueiam principalmente a radiação UV-B (290-320 nm), são insatisfatórios porque comprimentos de onda mais longos, como UV-A (320-400 nm) e radiação da luz visível (400-700 nm), também estimulam melanócitos a produzir melanina.

Radiações ultravioleta: tanto UVA como a UVB causam danos na pele, mas a UVA não queima e não varia a intensidade durante o ano, dando a falsa impressão de que “não há sol”. Sol é luz!

As influências genéticas e hormonais, em combinação com a radiação ultravioleta são as duas causas mais importantes de melasma.

Ainda, medicamentos fototóxicos e fotoalérgicos e certos cosméticos têm sido relatados como causa de melasma.

Tratamento do melasma

Melasma podem ser difíceis de tratar. O pigmento do melasma se desenvolve gradualmente, e a resolução também é gradual.

Casos resistentes ou recorrentes de melasma ocorrem frequentemente e principalmente devido a não se evitar adequadamente a luz solar. Todos os comprimentos de onda da luz solar, incluindo as do espectro visível, são capazes de induzir o melasma.

Basicamente

O melhor tratamento continua sendo o uso tópico de hidroquinona (explicado mais adiante), nenhuma exposição ao estrogênio e evitar o sol (uso de protetor solar e de chapéus).

Peelings químicos, laser e outros métodos

Peelings químicos ou laser podem ajudar em cerca de um terço dos casos, um terço dos casos permanecem não respondem, e outro terço dos casos mostram hiperpigmentação, ou seja: pioram.

Soluções rápidas por métodos que agridem a pele para promover a troca de células (por exemplo, crioterapia, peelings químicos de média profundidade, lasers e luz intensa pulsada) produzem resultados imprevisíveis e estão associados a uma série de efeitos adversos potenciais, incluindo necrose epidérmica, hiperpigmentação pós-inflamatória (mais mancha), e cicatrizes hipertróficas.

Os casos certos em que estes métodos podem ser utilizados ainda não foram completamente determinados.

Laser Nd:Yag, laser CO₂ fracionado, laser Q-S ruby e laser Q-S Alexandrite não são mais recomendados por causa do alto risco de piorar o melasma. No entanto, em mãos experientes, podem ser considerados relativamente seguros e eficazes e produzir resultados muito mais rápidos do que os medicamentos tópicos.

A fim de alcançar melhores resultados com esses métodos descritos, um tratamento tópico com uma combinação de hidroquinona, ácido retinóico e corticoide deve ser iniciado previamente e, no caso do laser, pelo menos 8 semanas antes.

Dermoabrasão e microdermoabrasão não são recomendados, pois podem também causar hiperpigmentação pós-inflamatória.

Estudos mais cuidadosos são necessários para que o laser possa ser recomendado como tratamento padrão.

Tratamento tópico (com “cremes”)

A hidroquinona tópica permanece o medicamento padrão para o tratamento. A eficácia é diretamente ligada à concentração, mas a incidência de efeitos adversos também aumenta com a concentração. Mesmo em concentrações de 4% ou menos, alguns pacientes experimentam efeitos adversos do tratamento tópico com hidroquinona, por isso, o uso de hidroquinona deve ser acompanhado por um médico. Todas as concentrações podem levar à irritação da pele, reações fototóxicas com hiperpigmentação pós-secundária, ocronose exógena irreversível (uma descoloração cinzenta azulada relatada mesmo com o uso a longo prazo de 2%) e hipopigmentação indesejada.

A utilização de ácido retinóico pode ser eficaz como monoterapia. Contudo, a resposta ao tratamento é menor e pode ser muito lenta.

O tratamento tópico com uma combinação de hidroquinona, ácido retinóico e corticoide é mais rápido e mais eficaz na redução da pigmentação do melasma do que o uso isolado de hidroquinona ou de ácido retinóico, e não apresenta um risco aumentado de reação adversa.

O principal efeito adverso desta combinação é a irritação da pele, em geral, leve, especialmente quando as concentrações mais elevadas são usadas. Também pode ocorrer fotossensibilidade temporária e hiperpigmentação paradoxal.

O ácido retinóico aumenta da rotatividade dos queratinócitos (células de revestimento da pele), limitando, assim, a transferência de melanossomos (corpúsculos intra-celulares que armazenam a melanina) para os queratinócitos. A hidroquinona atua nos melanócitos (células produtoras de melanina), bloqueando a produção e aumentando a degradação dos melanossomos. A hidroquinona também bloqueia a ação da enzima tirosinase, que tem participação na formação da melanina.

Ácido azeláico parece ser uma alternativa eficaz para hidroquinona no tratamento de melasma. O mecanismo de ação não é totalmente compreendido. O ácido azeláico inibe a síntese de DNA e enzimas mitocondriais para interromper melanócitos hiperativos. Melanócitos funcionando normalmente não são inibidos. Ao contrário da hidroquinona, o ácido azeláico parece visar apenas melanócitos hiperativos e, portanto, não produz clareamento na pele com melanócitos funcionando normalmente. O efeito colateral principal é a irritação da pele. Nenhuma reação fototóxica ou foto-alérgica foi relatada. É seguro mesmo durante a gravidez.

Outros agentes de despigmentação que têm sido estudados para o tratamento da melasma são 4-N-butylresorcinol, tioéter fenólico, 4-isopropylcatechol, ácido kójico e ácido ascórbico.

Tratamento por via oral

Tem-se observado que o uso de pycnogenol (uma proantocianidina que é uma classe de flavonóides) por via oral, juntamente com um regime de vitamina pode reduzir significativamente a pigmentação. Atualmente, o mecanismo deste método de tratamento não é totalmente compreendido. Significativamente mais estudos são necessários antes que este método de tratamento pode ser considerado eficaz. Um dos principais benefícios para este modo, no entanto, é que o uso de pycnogenol é um método de tratamento natural, e é uma alternativa segura para pacientes que apresentam uma reação adversa severa ou moderada a um tratamento tópico.

Prognóstico do melasma

O pigmento dérmico pode demorar mais tempo para resolver do que o pigmento epidérmico, porque nenhum tratamento eficaz é capaz de remover a pigmentação da derme. Contudo, o tratamento não deve ser suspenso simplesmente por causa de uma preponderância de pigmento dérmico.

A fonte do pigmento dérmico é a epiderme, e, se a melanogênese (produção de melanina) epidérmica for inibida por longos períodos, o pigmento dérmico não será reposto e irá resolver lentamente.

Casos resistentes ou recorrências de melasma ocorrem frequentemente por não se evitar corretamente a luz solar.

Enfim, para tentar evitar o surgimento do melasma, melhorar a eficácia do tratamento e manter o resultado de tratamento por mais tempo, evite a exposição solar intensa: use chapéu de abas largas no verão e use protetor solar que proteja da luz visível e das radiações UVB (FPS 30) e UVA durante o ano inteiro.