MELASMA: Manchas Escuras na Pele do Rosto

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Melasma é uma mancha de pele adquirida, de cor acastanhada ou marrom, nas áreas expostas ao sol, principalmente no rosto. Essa hiperpigmentação é por excesso de melanina nestas áreas.

O melasma apresenta-se geralmente como manchas simétricas, que podem ser confluentes (como uma única grande mancha) ou ponteada (diversas manchas de pequenas dimensões).

As bochechas, a região acima do lábio superior, o queixo e a testa são os locais mais comuns, mas melasma pode ocorrer ocasionalmente em outras localidades expostas ao sol.

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Manchas marrons simétricas no rosto

As mulheres são as principais afetadas, mas os homens não estão livres do problema.

Cloasma é um termo sinônimo por vezes utilizado para descrever a ocorrência de melasma durante a gravidez. O cloasma é derivado da palavra grega chloazein, que significa “ser verde”. Melas, também grego, significa “negro”. Como a pigmentação nunca é verde na aparência, melasma é o termo preferido.

Sol, gravidez e anticoncepcionais orais

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O risco de desenvolver manchas no rosto aumenta durante a gravidez

Em muitos casos, uma relação direta com a atividade hormonal feminina parece estar presente porque melasma ocorre com a gravidez e com o uso de pílulas anticoncepcionais orais.

Outros fatores implicados na causa do melasma são medicamentos fotossensibilizantes, disfunção da tireóide ou ovário e certos cosméticos. Muitas mulheres desenvolvem manchas na pele sem apresentar esses históricos.

O fator mais importante no desenvolvimento de melasma é a exposição à luz solar.

A exposição intensa ou crônica à luz solar pode precipitar o surgimento do melasma ou piorar a mancha se precipitada por outros fatores, porém o desenvolvimento da pigmentação é muitas vezes lento e os pacientes podem não reconhecer a associação com a exposição solar.

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Melanoma: câncer de pele induzido pela ação da radiação ultravioleta

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Pele com acne também deve usar protetor solar

Essa radiação ultravioleta que pode induzir o desenvolvimento de melasma, também pode levar ao desenvolvimento de um câncer de pele extremamente maligno, o melanoma. Sobre melanoma, conversamos no artigo Melanoma (Câncer de Pele): Sinais, Riscos e Prevenção. Para ler este texto clique aqui.

Mais uma razão para usar protetor solar, é em quem tem “espinhas” na pele (acne). pois a radiação ultravioleta piora as manchas deixadas pela inflamação na pele, conforme pode ser lido no artigo Acne (Cravos e Espinhas): Entenda as Causas. Para ler este texto clique aqui.

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Epidemiologia do melasma

Raça

Pessoas de qualquer raça podem ter melasma. No entanto, melasma é muito mais comum em pessoas constitucionalmente de pele mais escura do que de pele mais clara, e isso pode ser mais comum em pessoas de pele castanho-claro, especialmente os hispânicos e asiáticos, em áreas do mundo com intensa exposição ao sol.

Sexo

Melasma é muito mais comum em mulheres do que em homens. As mulheres são afetadas em 90% dos casos. Quando os homens são afetados, o quadro clínico é idêntico.

Idade

Melasma é raro antes da puberdade e ocorre mais comumente em mulheres durante seus anos reprodutivos.

Diagnóstico

A hiperpigmentação do melasma é geralmente acastanhada ou marrom. Azul ou preta pode ser evidente em pacientes com melasma dérmico.

Existem alguns padrões distintos:

  • Padrão Centrofacial: testa, bochechas, nariz e lábio superior
  • Padrão Malar: bochechas e nariz
  • Padrão face lateral
  • Padrão Mandibular: queixo
  • Melasma tipo braquial: afeta os ombros e braços (também chamado discromatose cutânea braquial adquirida)
  • Pescoço e colo também podem ser afetados

O melasma pode ser separado em três tipos: epidérmico (mais superficial), dérmico (mais profundo) e misto.

O excesso de melanina para a epiderme ou derme pode ser localizado, visualmente, pelo uso de uma lâmpada de Wood (comprimento de onda 340-400 nm). O pigmento epidérmico é reforçado durante o exame com uma luz de Wood, enquanto o pigmento cutâneo não é. Clinicamente, uma grande quantidade de melanina dérmica é suspeita se a hiperpigmentação é preto azulado. Em indivíduos com pele mais morena, o exame com uma luz de Wood não localiza o pigmento, e estes pacientes são, portanto, classificados como indeterminado.

tipos de melasma MELASMA: Manchas Escuras na Pele do Rosto

Normalmente, nenhum exame laboratorial é indicado para melasma. Conforme o caso, o médico pode considerar verificar a função da tireóide ou ovário.

Fatores que podem causar melasma

Predisposição genética

A predisposição genética é um fator importante no desenvolvimento de melasma. Melasma é muito mais comum em mulheres do que em homens. Pessoas com tipos castanho-claros de pele das regiões do mundo com intensa exposição ao sol são muito mais propensos ao desenvolvimento de melasma. Mais de 30% dos pacientes têm uma história familiar de melasma.

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Radiações ultravioleta: tanto UVA como a UVB causam danos na pele, mas a UVA não queima e não varia a intensidade durante o ano, dando a falsa impressão de que “não há sol”. Sol é luz!

Exposição à luz solar

Outro fator importante no melasma é a exposição à luz solar. A radiação ultravioleta pode provocar a peroxidação de lípidos em membranas celulares, conduzindo à geração de radicais livres, o que pode estimular os melanócitos para produzir um excesso de melanina. Protetores solares que bloqueiam principalmente a radiação UV-B (290-320 nm), são insatisfatórios porque comprimentos de onda mais longos, como UV-A (320-400 nm) e radiação da luz visível (400-700 nm), também estimulam melanócitos a produzir melanina.

Influências hormonais

Influências hormonais desempenham um papel importante em alguns indivíduos. A máscara da gravidez é bem conhecida das gestantes. O mecanismo exato pelo qual a gravidez causa melasma é desconhecido. Estrogênio, progesterona e os níveis de hormônio estimulante de melanócitos (MSH) estão normalmente elevados durante o terceiro trimestre da gravidez. No entanto, há pessoas que nunca engravidaram e, portanto, nunca tiveram essa elevação de hormônios, e têm melasma. Por outro lado, a ocorrência de melasma em mulheres que usam pílulas contraceptivas orais contendo estrogênio e progesterona e em homens em tratamento de câncer da próstata com dietilestilbestrol tem sido relatada. A observação de que em mulheres após a menopausa que tomam progesterona desenvolvem melasma, enquanto que aquelas que tomam apenas estrogênio não desenvolvem manchas na pele, indica que a progesterona desempenha um papel crítico no desenvolvimento do melasma.

Um estudo encontrou um aumento de 4 vezes de doenças da tireóide em pacientes com melasma. Outro estudo demonstrou uma associação entre o desenvolvimento de melasma e a presença de nevos melanocíticos (um tipo de “pinta” ou “sinal” na pele) e lentigos (pequenas manchas planas ou ligeiramente elevadas com bordas bem definidas): pacientes com melasma apresentam um número significativamente maior de ambos os tipos de nevos. Isto parece indicar uma relação entre o desenvolvimento de melasma e a presença geral de pigmentação.

Exatamente quais hormônios e quais mecanismos estão envolvidos no desenvolvimento do melasma ainda deve ser determinado.

As influências genéticas e hormonais, em combinação com a radiação ultravioleta são as duas causas mais importantes de melasma.

Ainda, medicamentos fototóxicos e fotoalérgicos e certos cosméticos têm sido relatados como causa de melasma.

Tratamento do melasma

Melasma podem ser difíceis de tratar. O pigmento do melasma se desenvolve gradualmente, e a resolução também é gradual. Casos resistentes ou recorrentes de melasma ocorrem frequentemente e principalmente devido a não se evitar adequadamente a luz solar. Todos os comprimentos de onda da luz solar, incluindo as do espectro visível, são capazes de induzir o melasma.

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A proteção contra a radiação solar é fundamental

Basicamente

O melhor tratamento continua sendo o uso tópico de hidroquinona (explicado mais adiante), nenhuma exposição ao estrogênio e evitar o sol (uso de protetor solar e de chapéus).

Peelings químicos, laser e outros métodos

Peelings químicos ou laser podem ajudar em cerca de um terço dos casos, um terço dos casos permanecem não respondem, e outro terço dos casos mostram hiperpigmentação, ou seja: pioram.

Soluções rápidas por métodos que agridem a pele para promover a troca de células (por exemplo, crioterapia, peelings químicos de média profundidade, lasers e luz intensa pulsada) produzem resultados imprevisíveis e estão associados a uma série de efeitos adversos potenciais, incluindo necrose epidérmica, hiperpigmentação pós-inflamatória (mais mancha), e cicatrizes hipertróficas. Os casos certos em que estes métodos podem ser utilizados ainda não foram completamente determinados.

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O laser pode ser opção de tratamento, mas, em alguns casos, pode piorar as manchas

Laser Nd:Yag, laser CO2 fracionado, laser Q-S ruby e laser Q-S Alexandrite não são mais recomendados por causa do alto risco de piorar o melasma. No entanto, em mãos experientes, podem ser considerados relativamente seguros e eficazes e produzir resultados muito mais rápidos do que os medicamentos tópicos. A fim de alcançar melhores resultados com esses métodos descritos, um tratamento tópico com uma combinação de hidroquinona, ácido retinóico e corticoide deve ser iniciado previamente e, no caso do laser, pelo menos 8 semanas antes.

Dermoabrasão e microdermoabrasão não são recomendados, pois podem também causar hiperpigmentação pós-inflamatória.

Estudos mais cuidadosos são necessários para que o laser possa ser recomendado como tratamento padrão.

Tratamento tópico (com “cremes”)

A hidroquinona tópica permanece o medicamento padrão para o tratamento. A eficácia é diretamente ligada à concentração, mas a incidência de efeitos adversos também aumenta com a concentração. Mesmo em concentrações de 4% ou menos, alguns pacientes experimentam efeitos adversos do tratamento tópico com hidroquinona, por isso, o uso de hidroquinona deve ser acompanhado por um médico. Todas as concentrações podem levar à irritação da pele, reações fototóxicas com hiperpigmentação pós-secundária, ocronose exógena irreversível (uma descoloração cinzenta azulada relatada mesmo com o uso a longo prazo de 2%) e hipopigmentação indesejada.

A utilização de ácido retinóico pode ser eficaz como monoterapia. Contudo, a resposta ao tratamento é menor e pode ser muito lenta.

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O tratamento com creme com hidroquinona ainda é o mais eficaz na maioria dos casos

O tratamento tópico com uma combinação de hidroquinona, ácido retinóico e corticoide é mais rápido e mais eficaz na redução da pigmentação do melasma do que o uso isolado de hidroquinona ou de ácido retinóico, e não apresenta um risco aumentado de reação adversa.

O principal efeito adverso desta combinação é a irritação da pele, em geral, leve, especialmente quando as concentrações mais elevadas são usadas. Também pode ocorrer fotossensibilidade temporária e hiperpigmentação paradoxal.

O ácido retinóico aumenta da rotatividade dos queratinócitos (células de revestimento da pele), limitando, assim, a transferência de melanossomos (corpúsculos intra-celulares que armazenam a melanina) para os queratinócitos. A hidroquinona atua nos melanócitos (células produtoras de melanina), bloqueando a produção e aumentando a degradação dos melanossomos. A hidroquinona também bloqueia a ação da enzima tirosinase, que tem participação na formação da melanina.

Ácido azeláico parece ser uma alternativa eficaz para hidroquinona no tratamento de melasma. O mecanismo de ação não é totalmente compreendido. O ácido azeláico inibe a síntese de DNA e enzimas mitocondriais para interromper melanócitos hiperativos. Melanócitos funcionando normalmente não são inibidos. Ao contrário da hidroquinona, o ácido azeláico parece visar apenas melanócitos hiperativos e, portanto, não produz clareamento na pele com melanócitos funcionando normalmente. O efeito colateral principal é a irritação da pele. Nenhuma reação fototóxica ou foto-alérgica foi relatada. É seguro mesmo durante a gravidez.

Outros agentes de despigmentação que têm sido estudados para o tratamento da melasma são 4-N-butylresorcinol, tioéter fenólico, 4-isopropylcatechol, ácido kójico e ácido ascórbico.

Tratamento por via oral

Tem-se observado que o uso de pycnogenol (uma proantocianidina que é uma classe de flavonóides) por via oral, juntamente com um regime de vitamina pode reduzir significativamente a pigmentação. Atualmente, o mecanismo deste método de tratamento não é totalmente compreendido. Significativamente mais estudos são necessários antes que este método de tratamento pode ser considerado eficaz. Um dos principais benefícios para este modo, no entanto, é que o uso de pycnogenol é um método de tratamento natural, e é uma alternativa segura para pacientes que apresentam uma reação adversa severa ou moderada a um tratamento tópico.

Prognóstico do melasma

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A proteção solar deve fazer parte da rotina diária. O sol ilumina o dia! Todo dia tem sol!

O pigmento dérmico pode demorar mais tempo para resolver do que o pigmento epidérmico, porque nenhum tratamento eficaz é capaz de remover a pigmentação da derme. Contudo, o tratamento não deve ser suspenso simplesmente por causa de uma preponderância de pigmento dérmico. A fonte do pigmento dérmico é a epiderme, e, se a melanogênese (produção de melanina) epidérmica for inibida por longos períodos, o pigmento dérmico não será reposto e irá resolver lentamente.

Casos resistentes ou recorrências de melasma ocorrem frequentemente por não se evitar corretamente a luz solar.

Enfim, para tentar evitar o surgimento do melasma, melhorar a eficácia do tratamento e manter o resultado de tratamento por mais tempo evite a exposição solar intensa: use chapéu de abas largas no verão e use protetor solar que proteja da luz visível e das radiações UVB (FPS 30) e UVA durante o ano inteiro.

Referências

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