Dra. Marcia Costa

PSORÍASE: Sintomas, Tipos e Tratamento

A psoríase é uma doença inflamatória crônica da pele, com base genética.

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Para algumas pessoas, a psoríase é apenas um incômodo. Para outros, é incapacitante, especialmente quando associada à artrite.

Episódios de psoríase tendem a ir e vir ao longo da vida.

A frequência das crises varia.

Os sintomas são geralmente mínimos, mas coceira que varia de leve a intensa pode ocorrer.

A psoríase pode afetar a autoestima quando afeta esteticamente o corpo. Algumas pessoas podem desenvolver uma doença mais grave com artrite dolorosa.

psoriase

Lesão típica de psoríase.

O diagnóstico baseia-se na característica e distribuição das lesões.

A psoríase pode ocorrer tanto em homens quantos em mulheres igualmente. Afeta de 1 a 5% da população, principalmente entre 20 e 30 anos e entre 50 e 60 anos, mas pode ocorrer em qualquer idade.

A psoríase não tem cura, mas o tratamento pode oferecer controle ou, pelo menos, alívio significativo.

A psoríase não é uma doença infecciosa, não é contagiosa. Também não é câncer.

Causa da psoríase

A causa da psoríase não é totalmente conhecida, mas acredita-se estar relacionada com o sistema imunológico e sua interação com o ambiente em pessoas que têm a predisposição genética.

Dinâmica de renovação da pele

A pele normal é composta por camadas de células.

A camada superior de células (camada córnea da epiderme) é achatada e gradualmente é descartada. Novas células são continuamente produzidas na camada mais inferior, a camada basal da epiderme.

As células movem-se gradualmente a partir da camada basal para a camada córnea superior e, assim, continuamente a pele se renova. Esse movimento normalmente leva cerca de 28 dias, ou seja, este é o tempo para uma célula da camada basal alcançar a camada superior da pele e ser descartada.

O que acontece na psoríase

Na psoríase, o tempo de renovação da pele cai para cerca de 13 dias. Por causa disso, mais células da pele são produzidas e acabam acumulando na camada superior. Esse acúmulo forma as placas escamosas na pele.

Pequenos vasos sanguíneos na pele podem dilatar e aumentar em número. É por isso que a pele nas lesões de psoríase é geralmente vermelha (eritematosa).

psoriase dinamica da pele

Diferença de como a renovação das células é na pele normal e como é na psoríase

Não se sabe a causa da redução no tempo de renovação das células na pele na psoríase.

Fatores do ambiente e genéticos (hereditários) parecem desempenhar um papel, já que cerca de 3 a 4 em cada 10 pessoas com psoríase têm um parente próximo também com a doença.

Fatores desencadeantes: os gatilhos da psoríase

A história da família não é um fator desencadeante, mas um fator de risco. Cerca de 30% a 40% das pessoas com psoríase têm um membro da família com a doença. Talvez este seja o fator de risco mais importante para a psoríase

A psoríase normalmente começa ou piora por causa de um gatilho. Os fatores que podem desencadear a psoríase incluem:

  • Infecções: certos tipos de infecções podem causar um surto de psoríase. Em particular, a infecção de garganta causada pela bactéria chamada Streptococcus spp pode causar um surto de psoríase gutata ou psoríase em placas. Pessoas com HIV têm mais probabilidade de desenvolver psoríase do que as pessoas com sistemas imunológicos saudáveis. 
  • Lesões na pele: como um corte ou arranhão, ou uma queimadura grave, inclusive queimadura pelo sol. A maioria das pessoas melhora no verão ao tomar sol, mas se houver queimadura, esta agressão pode desencadear a psoríase.
  • Estresse: o estresse pode afetar o sistema imunológico, altos níveis de estresse podem aumentar o risco de psoríase. O tratamento do estresse melhora a crise de psoríase.
  • O tempo frio: no inverno, as crises de psoríase tem mais chance de acontecer.
  • Fumar: o fumo pode ajudar a provocar a psoríase em alguns casos. As toxinas da fumaça do cigarro também podem agravar a psoríase existente.
  • Consumo abusivo de álcool: pode desencadear um episódio de psoríase.
  • Alguns medicamentos: alguns medicamentos podem, eventualmente, desencadear ou piorar a psoríase em algumas pessoas. Esses medicamentos são os beta-bloqueadores (para pressão alta), medicamentos antimaláricos, lítio (para transtorno bipolar), analgésicos anti-inflamatórios (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, etc), enzima conversora de angiotensina (para pressão alta)  e alguns antibióticos. Em alguns casos, a psoríase só se desenvolve depois de semanas a meses tomando a medicação. O uso de corticóides por via oral ou intramuscular pode desencadear um quadro de psoríase eritrodérmica ou pustulosa.
  • Fatores hormonais: a gravidade da

    psoríase pode variar conforme as alterações hormonais. Há uma grande incidência de psoríase na 

    puberdade e durante a menopausa. Na gravidez os sintomas podem melhorar ou piorar e p

    ode haver piora da psoríase no período pós-parto.

Sinais e sintomas da psoríase

psoriase placa

Os cotovelos são geralmente afetados na psoríase em placas

As lesões são assintomáticas ou pode haver coceira. São mais frequentemente localizadas no couro cabeludo, nos cotovelos e joelhos, nádegas e órgãos genitais.

As unhas, sobrancelhas, axilas, umbigo e região perianal também podem ser afetados.

A psoríase pode variar de algumas manchas pequenas e discretas numa região até uma doença generalizada com lesões por todo o corpo. As lesões são diferentes na aparência, dependendo do tipo.

Apesar de os sinais e sintomas da psoríase poderem variar de pessoa para pessoa, geralmente algumas das seguintes características estão presentes:

  • Manchas vermelhas na pele cobertas de escamas prateadas, às vezes com coceira.
  • Pequenas manchas vermelhas ou claras (hipocômicas) com descamação (comumente visto em crianças)
  • Unhas espessas, duras ou com depressões puntiformes
  • Inchaço e rigidez articular

A maioria dos tipos de psoríase passa por ciclos, episódios que duram algumas semanas ou meses.

Tipos de psoríase

Existem diferentes tipos, ou seja, formas de apresentação de psoríase.

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Simetria: os dois cotovelos afetados

Psoríase em placas ou vulgar

Oito a nove em cada 10 pessoas com psoríase têm psoríase em placas.

A doença se manifesta com placas vermelhas com escamas prateadas.

As placas podem ter poucos centímetros ou podem afetar áreas extensas do corpo.

A extensão da área afetada varia entre pessoas diferentes, e também pode variar na mesma pessoa em cada crise diferente. Pode haver coceira ou mesmo nenhum desconforto.

As áreas mais afetadas são cotovelos, joelhos, couro cabeludo, região lombo-sacra e umbigo.

psoriase couro cabeludo

As lesões no couro cabeludo costumam ultrapassar a linha que limita os cabelos

O couro cabeludo e as orelhas também podem ser afetados. Cerca de 50% das pessoas que têm psoríase no corpo apresentam também nessa região, e em algumas pessoas, a psoríase pode ocorrer exclusivamente no couro cabeludo. Se for grave, pode levar à perda de cabelo.

A psoríase em placas ocorre em ciclos que duram semanas a meses, podendo ocorrer regressão da lesão de forma espontânea ou por tratamento. Em alguns casos o controle é difícil, principalmente naqueles em que a psoríase começou antes dos 15 anos de idade.

Uma variante da psoríase em placas é a psoríase invertida que é caracterizada por afetar as áreas de dobra, de flexão, como a axila, virilha, sob as mamas e outras dobras da pele. O oposto do que ocorre na psoríase em placas.

Um pouco diferente da psoríase em placas, as lesões têm superfície lisa, sem escamas.

A obesidade aumenta o risco de psoríase do tipo invertida

psoriase invertida

Psoríase invertida: áreas opostas às áreas afetadas na psoríase em placas

Em crianças pequenas, a psoríase pode se apresentar nas áreas da fralda.

Em crianças maiores, são muito características as lesões nas pálpebras e lábios: áreas que não costumam ser afetadas nos adultos. Também pode ocorrer na pele ao redor dos pelos (folicular). E, em formas mínimas, pode se apresentar com manchas claras (hipocrômicas) bem delimitadas, em que a cor vermelha e as escamas são de curta duração e quase nunca observados.

Psoríase gutata (em gotas)

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Psoríase gutata: as lesões parecem gotas

Esta forma de psoríase ocorre tipicamente 1 a 2 semanas após uma infecção na garganta pela bactéria Streptococcus spp.

As lesões são pápulas (que são lesões sólidas e elevadas da pele), vermelhas (eritematosas), com descamação, que normalmente têm menos de 1 cm de diâmetro e são redondas ou ovais que ocorrem principalmente no tronco e raiz dos membros. O formato das lesões lembra uma “gota”.

A psoríase gutata normalmente dura algumas semanas a meses, e depois desaparece em 30 % dos casos.

Em outros pacientes, a psoríase gutata evolui para psoríase em placas.

Psoríase eritrodérmica

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Na psoríase eritrodérmica praticamente toda a pele está afetada

Este tipo de psoríase provoca um eritema (vermelhidão) por todo o corpo que muitas vezes é doloroso. Não são percebidas placas individuais de psoríase, pois todas estão fundidas.

A pele apresenta-se, além de vermelha, com descamação e quente ao toque. Febre é comum.

O início pode ser gradual ou súbito, geralmente em pacientes com psoríase em placas (em alguns casos é a primeira manifestação).

Este tipo de psoríase é rara, mas é grave e precisa de tratamento urgente.

Pode ser necessário internação hospitalar, pois uma inflamação em grande área da pele pode interferir com a capacidade do corpo em controlar a temperatura e pode causar excessiva perda de proteínas e de líquido que pode levar à desidratação, insuficiência cardíaca e outras complicações graves.

Psoríase pustulosa

“Pústula” é uma pequena bolha (isto é, uma vesícula) com líquido turvo dentro.

Neste tipo de psoríase, as placas características podem não estar presentes.

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Pústulas: são pequenas “bolhas” de conteúdo turvo

A psoríase geralmente se manifesta rapidamente com vesículas (pequenas bolhas) cheias de pus que aparecem apenas horas após a pele torna-se vermelha. As vesículas podem secar dentro de um dia ou dois, mas podem reaparecer a cada poucos dias ou semanas. 

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A psoríase nas palmas das mãos torna atividades simples em sofrimento

A psoríase pustulosa pode afetar todo o corpo ou afetar regiões:

  • Psoríase pustulosa generalizada: afeta todo o corpo, podendo se apresentar como pústulas isoladas ou sobre placas de psoríase. A face costuma ser poupada. A psoríase pustulosa generalizada também pode causar febre, calafrios, dor no corpo, coceira intensa e fadiga. Se área afetada for extensa, pode se revelar uma doença muito grave com infecções secundárias ou falência cardíaca.
  • Psoríase pustulosa em placas ou anular: afeta algumas áreas do corpo, geralmente no tronco e raiz dos membros.
psoriase planta 2

Psoríase plantar: o paciente pode ter dificuldade para pisar no chão ou usar um calçado

  • Pustulose palmo-plantar: afeta as palmas das mãos e plantas dos pés o que geralmente causa extremo desconforto e dor com perda da qualidade de vida, pois devido à dor, a pessoa não consegue pegar objetos ou colocar os pés no chão para andar. Afeta mais as mulheres, na proporção 3:1.
  • Acrodermatite contínua de Hallopeau: afeta gravemente as pontas dos dedos levando à perda das unhas.

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    Destruição da unhas na psoríase ungueal

Psoríase ungueal: psoríase na unha

Cerca de 30 a 50 % das pessoas com qualquer tipo de psoríase podem ter as unhas afetadas pela psoríase.

Tanto as unhas dos pés como as das mãos podem ser afetadas.

A psoríase ungueal também pode ocorrer isoladamente, sem as lesões na pele, e pode preceder o surgimento das placas no corpo, às vezes anos antes.

A unha pode apresentar-se com depressões puntiformes (como “cabeça de alfinete”), deformada (onicodistrofia), espessada ou descolada do seu leito.

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Sinais de psoríase na unha: pequenas depressões

Artrite psoriásica

Cerca de 1 em cada 10 pessoas com psoríase desenvolve artrite psoriásica. A causa exata não é conhecida.

A artrite pode preceder a psoríase na pele. Porém, mais freqüentemente surge após meses ou anos do início da psoríase na pele.

A artrite psoriásica provoca inflamação, dor e inchaço das articulações em algumas pessoas que têm psoríase.

A inflamação pode afetar qualquer articulação e pode também afetar os tendões e os ligamentos.

Os principais sintomas comuns são dor e rigidez das articulações afetadas. A rigidez é geralmente pior no início da manhã ou depois de um repouso.

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Artrite psoriásica já com deformidade das articulações

Os sintomas variam de leve a grave, podendo desenvolver um dano articular progressivo que, nos casos mais graves, pode levar à deformação permanente.

Os tratamentos incluem medicação para aliviar a dor e medicamentos para retardar a progressão da doença. Cirurgia às vezes é necessário se uma articulação ou tendão torna-se bastante danificada.

Diagnóstico da psoríase

Na maioria dos casos, o diagnóstico da psoríase é bastante simples.

  • Exame físico e história médica: o médico geralmente consegue diagnosticar a psoríase ao conversar com o paciente e fazer um exame físico.
  • Biópsia de pele: eventualmente, em casos não tão típicos, o médico pode precisar de uma biópsia de pele.

Tratamento da psoríase

A psoríase não tem cura, embora muitos pacientes com psoríase gutata possam não apresentar novos episódios, sendo considerados em remissão. Os objetivos do tratamento da psoríase são o controle da doença e a melhora da qualidade de vida do paciente.

O tratamento pode ser com uma única medicação ou com uma combinação de medicamentos. Pode ser de aplicação na pele (tratamentos tópicos), via oral ou injetável (tratamentos sistêmicos) ou fototerapia (luz ultravioleta).

Tratamentos tópicos

psoríase tópico

Tratamento tópico

Emolientes: são produtos que promovem a hidratação da pele e deixam a pele mais “macia”, ou seja, são os hidratantes. Os emolientes reduzem o aspecto de descamação. Manter a pele hidratada é fundamental.

Queratolíticos: são produtos que diminuem a “camada superior mais grossa” da pele, por isso deixam a pele mais “lisa”. O ácido salicílico é um queratolítico que suaviza as escamas, facilita a remoção destas e, por deixar a pele mais “lisa” aumenta a absorção de outros medicamentos aplicados na pele. É muito útil no tratamento do couro cabeludo.

Alcatrão mineral: coaltar e um preparado à base deste, o LCD (Liquor Carbonis Detergens), têm ação anti-inflamatória e diminuem a formação da “camada superior mais grossa” da pele através de um mecanismo desconhecido. O LCD é mais utilizado e tipicamente é aplicado à noite e lavado pela manhã. Pode ser utilizado em concentração até 20% e em combinação com corticosteróides tópicos e/ou ácido salicílico ou com a exposição à luz natural controlada ou artificial UVB de banda larga (280 a 320 nm), conforme orientação médica. Nem sempre é bem aceito pelo paciente por manchar as roupas e ter um odor forte e desagradável.

Antralina: é um agente anti-proliferativo (reduz a proliferação das células da pele) e anti-inflamatório. Seu mecanismo de ação também é desconhecido. A antralina é prescrita em concentrações crescentes de 0,1% até 1% (o Consenso Brasileiro de Psoríase indica concentrações de 0,5% a 3%), conforme tolerado, pois pode causar irritação e manchas. Estes efeitos podem ser evitados pela lavagem da pele 20 a 30 minutos após a aplicação.

Corticosteróides:  são utilizados por via tópica (aplicação sobre apele), mas pode ser injetado localmente nas lesões mais resistentes. Os corticosteróides sistêmicos (via oral ou por injeção intramuscular) podem levar à piora ou ao desenvolvimento de psoríase pustulosa e nunca devem ser usados para tratar a psoríase. Os corticosteróides tópicos são usados isoladamente ou em combinação com outros medicamentos. Os corticosteróides são mais eficazes quando usados à noite com a pele coberta por plástico. Conforme ocorrer melhora, os corticosteróides devem ser retirados gradualmente do tratamento, com redução da freqüência das aplicações ou  com redução da potência a fim de minimizar os seus efeitos colaterais que são principalmente atrofia da pele, formação de estrias e telangiectasias (pequenos “vasinhos” na pele). O retorno das lesões após tratamento com corticosteróides tópicos é geralmente mais rápido do que com outros agentes.

psoríase calcipotriol

Calcipotriol

Análogos da vitamina D: o calcipotriol e o calcitriol agem por estímulo à diferenciação dos queratinócitos, inibição da proliferação das células da epiderme e modificação da resposta imunológica. Eles podem ser utilizados sozinhos ou em combinação com corticosteróides tópicos. O custo é um pouco elevado.

Imunomoduladores: são medicamentos que modificam e “organizam” a resposta imunológica. Em uso para o tratamento da psoríase há o tacrolimus e o pimecrolimus. Esses imunomoduladores não são tão eficazes como os corticosteróides, mas não apresentam as complicações dos destes (atrofia da pele, estrias e telangiectasias). Geralmente são prescritos para o tratamento da face e áreas de dobras. Não está claro se aumentam o risco de linfoma e câncer de pele. O preço desses medicamentos é mais elevado que o dos corticosteróides.

Retinóides tópicos: o tazarotene é um retinóide tópico que resultados semelhantes aos corticosteróides tópicos de média potência e aos análogos da vitamina D. O tazaroteno não está disponível no Brasil.

Tratamentos sistêmicos

Metotrexate: medicamento via oral, é um tratamento eficaz para a grave psoríase, artrite psoriásica grave, psoríase eritrodérmica ou pustulosa generalizada que não responde a agentes tópicos ou fototerapia. O metotrexate parece reduzir a proliferação de células epidérmicas, mas principalmente age como imunossupressor. O médico deve acompanhar os riscos dos efeitos colaterais com hemograma, exames laboratoriais da função renal e função hepática.

psoríase metotrexate

Metotrexate

Metotrexato é um potencial teratogênico (causa malformação do feto), classificado pelo FDA como Risco X. O uso por mulheres que engravidam e mesmo o uso por homens que engravidam suas parceiras, pode levar à malformação do feto. Assim, mulheres e homens em idade fértil devem evitar a gravidez. A gravidez só é segura na mulher depois de parar de tomar a medicação e esperar até o final de um ciclo de ovulação completo e homens devem esperar por 3 meses para tentar gerar um filho. Também não é recomendado durante a amamentação.

Há risco de efeitos colaterais severos se a penicilina for tomada durante o uso de metotrexate.

Retinóides sistêmicos: a acitretina pode ser eficaz para casos graves e resistentes de psoríase vulgar com envolvimento de mais de 20% da superfície corporal, nas formas pustulosa, eritrodérmica e palmo-plantar. Devido ao potencial efeito teratogênico (causar malformações fetais em mulheres grávidas) e retenção a longo prazo de acitretina no corpo, as mulheres devem evitar a gravidez durante o tratamento e por pelo menos 2 anos após o término do tratamento. A acitretina está incluída na lista de medicamentos de alto custo do Ministério da Saúde e pode ser disponibilizada aos pacientes, conforme as regras do Ministério da Saúde.

Imunossupressores: podem ser utilizados para psoríase grave. Ciclosporina é um imunossupressor comumente usado. O efeito sobre os rins e os potenciais efeitos a longo prazo sobre o sistema imunológico impedem o uso mais liberal e obriga à verificação laboratorial constante.

psoríase imunobiológicos

Os imunomoduladores biológicos são injetáveis

Imunomoduladores biológicos:  são os medicamentos mais recentes para o tratamento da psoríase moderada a grave. Incluem alefacepte, etanercepte, infliximabe, adalimumabe e efalizumabe. Essas medicações são administradas por infusão intravenosa, intramuscular ou subcutânea e são normalmente utilizados para as pessoas que não responderam à terapia tradicional ou que tenham associados artrite psoriásica. Eles funcionam bloqueando interações entre certas células do sistema imunológico e reduzindo o processo inflamatório. Devem ser utilizados com cautela, porque têm forte efeito sobre o sistema imunológico, deixando o paciente vulnerável a infecções graves. Antes de fazer este tratamento, a pessoa deve ser rastreada para a tuberculose. Também estão incluídos na lista de medicamentos de alto custo do Ministério da Saúde e podem ser disponibilizados aos pacientes, conforme as regras do Ministério da Saúde.

Fototerapia

Este tratamento utiliza a luz ultravioleta natural ou artificial.

A forma mais simples e mais fácil de fototerapia consiste em expor a pele de forma controlada à luz solar natural. Outras formas de fototerapia incluem a utilização de radiação ultravioleta A (UVA) ou ultravioleta B (UVB) artificial isoladamente ou em combinação com medicamentos, como os psoralenos que são fotossensibilizadores.

Psoriase fototerapia

Câmara de fototerapia

As células do sistema imunológico na pele são afetadas quando expostas aos raios UV da luz solar ou luz artificial. Isso retarda a renovação celular da pele e reduz a escamação e inflamação. Breves exposições diárias a pequenas quantidades de luz solar podem melhorar a psoríase, mas a exposição solar intensa pode piorar os sintomas e causar danos à pele.

Queimaduras graves podem resultar se a dose de droga ou a exposição à luz ultravioleta for demasiado elevada. Embora o tratamento possa produzir remissão durante vários meses, os tratamentos repetidos podem aumentar a incidência de câncer de pele induzido por UV e melanoma.

Terapia com Excimer laser é um tipo de fototerapia com um laser 308 nm dirigida a placas de psoríase focais.

Considerações finais

A doença é imprevisível, passando por ciclos de melhora e piora, aparentemente de forma aleatória, embora conheça-se alguns gatilho.

Apesar das diversas opções de tratamento, saber qual o eficaz para uma determinada pessoa pode ser um desafio.

O resultado dos tratamentos de psoríase também pode ser imprevisível, o que funciona bem para uma pessoa pode ser ineficaz para outra.

A pele de uma pessoa também pode tornar-se resistente a diversos tratamentos ao longo do tempo, e os tratamentos de psoríase mais potentes podem ter efeitos secundários graves ou desagradáveis.

Repetindo, hidratar a pele é fundamental e não ressecá-la também:

  • Use hidratantes quantas vezes por dia a sua pele “pedir”.
  • Não tome banho quente. A água do banho deve ser da temperatura da mão.
  • Não use esponjas, buchas ou qualquer esfoliante no banho ou fora dele.
  • Banho, isto é: uso de sabonete no corpo, deve ser apenas uma vez por dia. Se estiver com calor ou quiser “despertar”, molhe o corpo e não use sabonete.

E, por fim, cuide da sua “cabeça”. O gatilho mais comum para a psoríase é o estresse. Viva em paz consigo mesmo!

Referências

DIABETES MELLITUS: Causas, Sintomas, Tratamento e Prevenção

Diabetes mellitus é uma doença que ocorre quando o nível de açúcar (glicose) no sangue se torna mais elevado do que o normal, e acontece se o corpo produz pouca ou nenhuma insulina ou quando a insulina produzida não consegue agir devido à resistência à insulina pelas células.

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A insulina é um hormônio produzido pelo pâncreas e regula o nível de glicose no sangue.

O Diabetes Mellitus é caracterizado por hiperglicemia, que é o aumento do açúcar no sangue, e por modificações no metabolismo.

Estas modificações metabólicas têm como consequência alterações nos vasos sanguíneos de pequeno calibre.

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A hiperglicemia no diabetes mellitus

As alterações nestes vasos sanguíneos prejudicam a circulação das extremidades (pés), dos rins e da retina.

Má circulação sanguínea nestes locais pode levar a amputações, insuficiência renal e perda da visão.

Tipos de diabetes mellitus

Os principais tipos de diabetes mellitus são:

Diabetes mellitus tipo 1

O Diabetes mellitus tipo 1 acontece quando o corpo não produz insulina suficiente;

Diabetes mellitus tipo 2

O tipo 2 ocorre quando o corpo produz insulina, mas as células que deveriam responder à ação da insulina são resistentes a ela. Neste tipo de diabetes, muitas vezes, inicialmente, os níveis de insulina são normais ou aumentados;

Diabetes gestacional

O Diabetes Gestacional ocorre em mulheres que nunca tiveram diabetes antes e apresentam níveis elevados de glicose no sangue durante a gravidez. O diabetes gestacional afeta cerca de 4% de todas as mulheres grávidas.

O diabetes gestacional pode preceder o desenvolvimento de diabetes mellitus do tipo 2 (ou raramente tipo 1);

Diabetes mellitus tipo MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young)

Este tipo de Diabetes inclui várias formas de diabetes com defeitos genéticos da função das células do pâncreas que produzem insulina. Geralmente se manifesta por hiperglicemia leve em uma idade abaixo dos 25 anos;

Diabetes secundário

O Diabetes mellitus secundário, como o próprio nome diz, ocorre devido à outra doença. Essa forma é responsável por pouco mais de 1% dos pacientes com diabetes mellitus.

As causas incluem doenças do pâncreas (como fibrose cística, pancreatite crônica, pancreatectomia (retirada do pâncreas) e câncer de pâncreas), doenças endócrinas (como síndrome de Cushing, acromegalia, hipertireoidismo e feocromocitoma), diabetes mellitus induzido por medicamentos (como alguns diuréticos, corticosteróides e alguns antipsicóticos), lipodistrofia congênita, acantose nigricans, doenças genéticas (como ataxia de Friedreich, distrofia miotônica e hemocromatose). Leia HIPOTIREOIDISMO: Causas, Sintomas e Tratamento.

Neste artigo, vamos nos deter aos dois tipos principais de diabetes mellitus, tipo 1 e tipo 2.

Diabetes mellitus tipo 1

O diabetes mellitus tipo 1 atinge cerca de 15% das pessoas com diabetes mellitus.

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O diabetes tipo 1 é insulino-dependente

No diabetes tipo 1, o pâncreas para de fabricar insulina. A doença e sintomas desenvolvem rapidamente (ao longo de dias ou semanas) porque o nível de insulina na corrente sanguínea torna-se muito baixo.

O desenvolvimento da diabetes mellitus tipo 1 baseia-se numa combinação de uma predisposição genética e um processo auto-imune que resulta em destruição progressiva das células do pâncreas produtoras de insulina, levando a uma deficiência absoluta de insulina.

Geralmente, há uma fase de pré-diabético onde autoimunidade já desenvolveu, mas sem dependência de insulina clinicamente aparente.

O diabetes mellitus tipo 1 pode estar associado a outras doenças auto-imunes.

Há 30 a 50% de concordância em gêmeos idênticos e uma história familiar positiva em 10% das pessoas com diabetes tipo 1.

O diabetes tipo 1 costuma ser conhecido como diabetes mellitus insulino-dependente (DMID) juvenil ou de início precoce, pois geralmente se desenvolve em crianças ou em adultos jovem, mas pode ocorrer em qualquer idade.

Os pacientes sempre necessitam de tratamento com insulina e dieta e são propensos à cetoacidose: uma situação extremamente grave, que geralmente leva o paciente ao coma.

Diabetes mellitus tipo 2

O diabetes mellitus tipo 2 atinge cerca de 85% das pessoas com diabetes mellitus.

O diabetes tipo 2 costuma ser conhecido como diabetes mellitus não insulino-dependente (DMNID), ou de início na maturidade, pois se desenvolve principalmente em pessoas com mais de 40 anos de idade (mas também pode ocorrer em pessoas mais jovens).

O diabetes mellitus tipo 2 tem sido cada vez mais diagnosticado em crianças e adolescentes.

O diabetes tipo 2 está associada com excesso de peso e sedentarismo.

É causada pela secreção de insulina diminuída e resistência à insulina e tem um início gradual.

Aqueles com diabetes tipo 2 podem, eventualmente, precisar de tratamento com insulina.

Fatores de risco para o diabetes mellitus

Diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2 têm fatores de risco diferentes, exceto por uma situação: a deficiência de vitamina D. Leia sobre a importância da vitamina D aqui e os benefícios para a saúde aqui.

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No diabetes tipos 2, o sedentarismo e a obesidade são fatores de risco.

Diabetes mellitus tipo 1

Não é possível ainda determinar os fatores de risco para o desenvolvimento do diabetes tipo 1.

Possíveis gatilhos para o processo podem incluir vírus, fatores dietéticos, toxinas ambientais e stress emocional ou físico.

A interrupção precoce do aleitamento materno também tem sido associada ao aumento do risco de desenvolver diabetes tipo 1, mas a associação não está provada e é controversa.

Diabetes mellitus tipo 2

Diferente do tipo 1, o diabetes mellitus tipo 2 apresenta fatores de risco já bem estabelecidos, sendo possível, em parte, evitar o seu desenvolvimento.

  • Obesidade, especialmente obesidade central (o corpo fica em forma de maçã nos homens e em forma de pera nas mulheres, com aumento da circunferência abdominal: cintura medindo mais de 94 cm no homem ou mais de 80 cm na mulher);

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    O corpo fica em forma de maçã nos homens e em forma de pera nas mulheres

  • A falta de atividade física;
  • História de diabetes gestacional;
  • Tolerância à glicose diminuída;
  • Glicemia de jejum alterada;
  • Alimentação pobre em fibras, com alto índice glicêmico;
  • Ter alteração de colesterol e triglicerídeo;
  • Síndrome do ovário policístico;
  • A história da família: ter um parente de primeiro grau com diabetes tipo 2 aumenta em 2,4 vezes o risco;
  • Adultos que tiveram baixo peso ao nascer para a idade gestacional.

Apresentação dos sintomas de diabetes mellitus

Sintomas. Poucas diferenças entre tipo 1 e tipo 2. No primeiro há emagrecimento e no segundo, aumento da fome.

Sintomas. Poucas diferenças entre tipo 1 e tipo 2. No primeiro há emagrecimento e no segundo, aumento da fome.

Os pacientes com todos os tipos de diabetes podem apresentar poliúria (urinar muito e muitas vezes por dia), polidipsia (sentir muita sede), cansaço, visão turva, prurido vulvar, ou infecções frequentes, recorrentes ou prolongadas, como furúnculos

Pacientes com diabetes tipo 1 também podem apresentar perda de peso, desidratação, cetonúria (a urina excreta uma substância peculiar) e hiperventilação (a respiração fica rápida e profunda). A apresentação do diabetes tipo 1 tende a ser aguda com uma curta duração dos sintomas (dias a semanas).

A apresentação em pacientes com diabetes tipo 2 tende a ser gradual com uma maior duração dos sintomas (meses a anos), ou ser sem sintomas. Alguns pacientes apresentam aumento da fome (devido à hipoglicemia que ocorre às vezes, pois há instabilidade no nível de glicose no sangue).

Diagnóstico do diabetes mellitus

O diagnóstico de diabetes mellitus é a combinação de sintomas clínicos, já descritos acima, com a dosagem da glicose no sangue.

Fitas ou tiras reagentes não são tão precisas e não devem ser usadas para o diagnóstico. As fitas reagentes são excelentes para o acompanhamento do paciente diatético no dia-a-dia a fim de observar o nível de glicose e ajustar a medicação.

Diagnóstico laboratorial do diabetes mellitus

A diabetes pode ser diagnosticada conforme o resultado do nível de glicose no sangue.

Em pessoas sem sintomas, o resultado da glicose em jejum igual ou acima de 126 mg/dl em duas ocasiões diferentes é suficiente para o diagnóstico.

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O diagnóstico deve ser pela medida da glicose no sangue

Também pode ser realizado o “teste de tolerância oral à glicose”, em que a pessoa ingere 75 g de glicose no laboratório e duas horas depois mede-se a glicose que, para o diagnóstico de diabetes mellitus, deve estar acima de 200 mg/dl.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que a hemoglobina glicosilada (HbA1c) possa ser utilizada como um teste de diagnóstico para a diabetes. Uma hemoglobina glicosilada de 6,5% é o ponto de corte para o diagnóstico de diabetes. Um valor menor que 6,5% não exclui diabetes diagnosticada por meio de testes de glicose. Um valor entre 5,7% e 6,5 % confere um alto risco para diabetes mellitus.

Há um grupo de pessoas que não são consideradas como diabéticas, porém também não podem ser consideradas normais. Estas pessoas apresentam tolerância à glicose diminuída e mostram dosagens de glicose em jejum entre 100 e 126 mg/dl e teste de tolerância oral à glicose entre 140 e 200 mg/dl. Este grupo está em alto risco de desenvolver diabetes mellitus tipo 2.

Glicose de jejum igual ou abaixo de 100 mg/dl e teste de tolerância oral à glicose menor ou igual a 140 mg/dl exclui o diagnóstico de diabetes mellitus.

Complicações do diabetes mellitus

As complicações poder ser agudas ou crônicas.

As complicações agudas ocorrem principalmente no diabetes mellitus tipo 1 e as complicações crônicas ocorrem igualmente nos dois tipos.

Complicações agudas

Um nível de glicose no sangue muito elevado agudamente pode causar perda rápida de líquidos do corpo com desidratação, sonolência e até coma que pode ser fatal.

Complicações crônicas

Se o seu nível de glicose no sangue é maior do que o normal durante um longo período de tempo, pode gradualmente haver dano nos vasos sanguíneos. Isto pode ocorrer, mesmo se o nível de glicose não é muito acima do nível normal.

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O dano no rim pode levar à hemodiálise

Esses danos nos vasos sanguíneos pode gerar algumas das seguintes complicações ao longo dos anos:

  • Endurecimento das artérias (ateromas): pode causar problemas como angina, ataques cardíacos, acidente vascular cerebral e má circulação;
  • Danos nos rins, que às vezes desenvolve insuficiência renal com necessidade de hemodiálise ou transplante;
  • Problemas oculares que podem afetar a visão, devido a danos nas pequenas artérias da retina no fundo do olho;
  • Lesão dos nervos periféricos (nos membros), com alteração da sensibilidade;
  • Problemas nos pés (devido à má circulação e danos nos nervos) que pode levar a infecções locais graves e amputação;
  • Impotência sexual (mais uma vez devido à má circulação e danos nos nervos).

    Lesão vascular e dos nervos podem levar a úlceras nos pés

    Lesão vascular e dos nervos podem levar a úlceras nos pés

Em geral, quanto mais próximo ao normal for o nível de glicose no sangue, menor o risco de desenvolver complicações.

Embora o tratamento eficaz da diabetes mellitus possa reduzir a incidência de suas complicações, o diabetes tipo 2 é mais frequentemente uma doença assintomática e muitas pessoas com diabetes tipo 2 têm complicações vasculares no momento em que sua condição é diagnosticada.

Tratamento do diabetes mellitus

A mudança dos hábitos de vida é fundamental para o tratamento:

  • Melhorar a alimentação;
  • Perder peso;
  • Praticar atividade física;

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    Base do tratamento: insulina e/ou medicamentos – alimentação saudável – atividade física

  • Controlar a pressão a arterial;
  • Controlar o colesterol e triglicerídeos;
  • Parar de fumar

Alimentação

Alimentação saudável é fundamental. Mas não é apenas o que a pessoa come que afeta o nível de glicose no sangue. O quanto ela come e quando come também afeta.

O nível de glicose no sangue é mais alto uma ou duas horas depois de comer e depois começa a cair. É possível manter a glicose no sangue mais estável se a pessoa comer regularmente, com espaços curtos (a cada 3 horas), pequenas quantidades de alimento no mesmo horário, todos os dias.

As refeições devem ser bem equilibradas com a combinação certa de amidos, frutas e legumes, proteínas e gorduras. É especialmente importante comer a mesma quantidade de carboidratos em cada refeição e lanche, porque eles têm um grande efeito sobre os níveis de glicose no sangue.

Alimentação saudável em horários regulares

Alimentação saudável em horários regulares

Coma a quantidade certa de alimentos. Use copos de medição ou uma escala para garantir o tamanho adequado da porção.

Consulte um nutricionista sobre as melhores escolhas de alimentos e o equilíbrio adequado.

Álcool

O fígado normalmente libera a glicose armazenada para neutralizar a queda dos níveis de glicose no sangue. Se o fígado estiver ocupado metabolizando o álcool, isto pode não acontecer e ocorrer hipoglicemia depois de beber e até oito a 12 horas depois.

O álcool pode agravar as complicações do diabetes, como danos nos nervos e doença ocular. 

Atividade física

Atividade física é importante para evitar e controlar o dia

Atividade física é importante para evitar e controlar o dia

A atividade física é importante, pois quando a pessoa se exercita, seus músculos usam a glicose para a energia. A atividade física regular também melhorar a resposta do organismo à insulina. Quanto mais árduo o treino, quanto mais tempo o efeito dura. Mas até mesmo atividades leves, tais como trabalhos domésticos, podem diminuir o nível de glicose no sangue.

A pessoa deve estar ciente dos sinais de alerta de hipoglicemia, tais como tremores, sudorese, fraqueza, confusão mental, tonturas, irritação, ansiedade, cansaço ou fome.

É importante manter-se hidratado: beber muita água durante o exercício evita a desidratação que pode afetar os níveis de glicose no sangue.

O diabético deve sempre ter um pequeno lanche ou doce durante o exercício no caso de ocorrer hipoglicemia.

E nunca deve se esquecer de usar uma pulseira de identificação quando estiver se exercitando.

O paciente diabético deve evitar exercícios de alto impacto, a não ser que autorizado pelo médico assistente, pois isso pode traumatizar os pés. Deve, ao fazer atividade física, ter cuidado com os pés, usando sapatos adequados e meias de algodão.

A quantidade mínima recomendada de atividade é:

  • Adultos – 30 minutos em pelo menos cinco dias por semana.
  • Crianças – uma hora por dia.

Tratamento com insulina e com medicamentos

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Insulina injetável

Insulina

Os pacientes com diabetes tipo 1 quase sempre terão que fazer uso de insulina injetável.

Os pacientes com diabetes tipo 2 eventualmente necessitarão de insulina e quase todos usarão medicamentos chamados “hipoglicemiantes orais”.

E todos os pacientes diabéticos deverão ter a dieta como pilar do tratamento.

Medicamentos

Existem vários medicamentos que podem reduzir o nível de glicose no sangue. A escolha do medicamento é definida pelo médico assistente conforme cada caso.

É bastante comum a necessidade de uma combinação de medicamentos para controlar o nível de glicose no sangue.

Medicamentos

Medicamentos

Alguns medicamentos funcionam, ajudando a insulina a trabalhar melhor nas células do corpo, ou seja, reduzindo a resistência à insulina. Outros, aumentando a quantidade de insulina produzida pelo pâncreas.

Há medicamentos reduzem a absorção de glicose no intestino e também há medicamentos que suprimem um hormônio chamado glucagon (que também é produzido pelo pâncreas e é antagonista da insulina).

Não abordaremos as particularidades de cada medicamento.

Complicação do tratamento  com insulina e com medicamentos

A hipoglicemia ocorre quando o nível de glicose fica abaixo do normal, geralmente bem inferior a 60 mg/dl.

A hipoglicemia pode ocorrer se o paciente toma medicação em excesso, atrasa ou deixa de fazer uma refeição ou lanche, ou faz atividade física não planejada.

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Hipoglicemia

Os sintomas de hipoglicemia são: tremores, sudorese, ansiedade, visão turva, palidez, alteração de humor e confusão ou sonolência.

Para tratar a hipoglicemia o paciente deve tomar uma bebida açucarada ou algum doce. Em seguida, comer um lanche com amido, como um sanduíche.

A hipoglicemia não ocorre em pessoas tratadas exclusivamente com dieta.

Redução de outros fatores de risco

Para evitar as complicações do diabetes, deve haver o controle de outros problemas, incluindo a detecção precoce e tratamento da hipertensão arterial sistêmica (pressão alta), o tratamento medicamentoso para modificar os níveis de lipídios e o médico deve considerar a terapia antiplaquetária com aspirina.

Monitoramento e intervenção precoce de complicações da diabetes, incluindo doenças cardiovasculares, problemas de pé, problemas oculares, problemas renais e neuropatia.

Prognóstico do diabetes mellitus

Diabetes mellitus tipo 1

A visão pode ser afetada

A visão pode ser afetada

Muitas pessoas com diabetes mellitus tipo 1, excetuando por este diagnóstico, apresentam boa saúde, mas há um maior risco de cegueira, doença renal em fase terminal, doença cardiovascular, e, em alguns casos, a morte precoce.

Controlar a glicemia, lipídeos, pressão arterial e peso são importantes fatores prognósticos.

Diabetes mellitus tipo 2

75% das pessoas com diabetes tipo 2 morrerão de doenças cardíacas e 15% dos acidentes vasculares cerebrais.

A taxa de mortalidade por doença cardiovascular é até cinco vezes maior em pessoas com diabetes do que em pessoas sem diabetes.

Para cada aumento de 1% no nível de hemoglobina glicosilada, o risco de morte relacionada ao diabetes aumenta em 21%.

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Prevenção do diabetes mellitus

Prevenção do diabetes mellitus

Diabetes mellitus tipo1

Apesar de um grande esforço de investigação em curso, atualmente não há intervenções antes do diagnóstico que mostraram nenhum benefício.

Diabetes mellitus tipo 2

A interferência nos fatores de risco citados acima pode evitar ou minimizar a evolução do diabetes mellitus tipo 2.

A perda de peso de apenas 7% do peso corporal inicial, combinado com atividade física de intensidade moderada (por exemplo, caminhar 30 minutos por dia), pode reduzir a incidência de diabetes mellitus em mais de 50% em pessoas de alto risco. 

Referências

MANUAL de MEDICAMENTOS na GRAVIDEZ

Este manual foi elaborado pela Febrasgo (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia) e lista 357 medicamentos, mostrando suas indicações, contra-indicações, posologia (dose e forma de tomar), efeitos adversos, uso na gravidez e na amamentação e a classificação de risco na gravidez da FDA (Food and Drug Administration).

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Portanto, não é útil apenas para guiar a prescrição da gestante, mas de qualquer paciente.

É um excelente Manual de Medicamentos.

O manual lista os medicamentos em ordem alfabética, sendo fácil a localização do remédio procurado.

A informação é a base de prevenção de problemas.

MELANOMA MALIGNO: Sinais, Riscos e Prevenção

O melanoma maligno, ou simplesmente melanoma, é um tipo de câncer de pele. Não é tão comum como os outros tipos de câncer de pele, mas é o mais grave.

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A pele é o maior órgão do corpo e, como um órgão exposto às agressões externas constantes, apresenta um grande risco de sofrer transformações malignas de suas células.

O melanoma é um tumor que se desenvolve como um resultado da transformação maligna dos melanócitos. Os melanócitos são as células da pele que produzem o pigmento melanina e, além da pele, também pode ser encontrado nas membranas mucosas, olhos, glândula supra-renal e cérebro.

O melanoma pode afetar a pele apenas ou pode se espalhar para outros órgãos.

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Melanoma maligno

Tal como acontece com outros tipos de câncer, o tratamento para melanoma funciona melhor quando o câncer é detectado precocemente.

O melanoma tem facilidade de se espalhar para locais distantes (metástases) em uma fase inicial de crescimento. O resultado disto reflete a sua gravidade com muitos casos de morte em poucos meses se o diagnóstico não for realizado em fase inicial.

A incidência deste câncer está aumentando exponencialmente ano a ano e é a causa mais comum de morte por doenças de pele.

O melanoma afeta predominantemente os adultos, com um pico de incidência entre 30 e 50 anos, ocorrendo igualmente em homens e mulheres.

Este texto aborda o melanoma que ocorre na pele. Ele não compreende o melanoma primário que ocorre em qualquer outra parte do corpo além da pele.

Fatores de risco para o melanoma

melanoma sol

Luz solar: radiação UVA e UVB

Como a maioria dos tumores malignos, a causa do melanoma envolve a interação entre fatores genéticos e ambientais.

Há importantes fatores genéticos que predispõem certos indivíduos para desenvolver este tumor maligno.

A história familiar positiva, com pelo menos um parente afetado, aumenta em 2,2 vezes o risco de desenvolver melanoma em relação à população. Quase 100% de risco, se dois ou mais parentes têm nevos (um tipo de “sinal” de pele) displásicos e melanoma.

As características pessoais são importantes, como olhos azuis, cabelos claros ou ruivos, pele clara que sofre queimaduras solares facilmente e a presença de sardas, ou de nevos melanocíticos displásicos (a quantidade destes “sinais” tem melhor correlação do que o tamanho deles).

O risco de uma pessoa negra desenvolver melanoma é 20 vezes menor que o de pessoas de pele branca, mas não é zero!

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Maior risco: pele e olhos claros

Também os estados de imunidade baixa, como em pacientes transplantados ou com neoplasias malignas hematológicas, favorecem o desenvolvimento deste câncer.

Quanto ao fator ambiental, o mais importante é a alta exposição ao sol ao longo da vida, o que significa exposição à radiação ultravioleta A e B (UVA e UVB).

A luz solar que atinge a Terra tem raios UVA e UVB.

A luz ultravioleta (UVA e UVB), também presente nas câmaras de bronzeamento, induz mutações nos melanócitos, ou seja, mudanças no DNA destas células. A mutação nos melanócitos é o que leva ao melanoma.

Essa radiação ultravioleta que pode induzir o desenvolvimento de câncer, também pode levar ao desenvolvimento de manchas acastanhadas (ou marrons), simétricas, no rosto, conhecidas com melasma. Sobre melasma, conversamos no artigo MELASMA: Manchas Escuras na Pele do Rosto.

Para o desenvolvimento de melanoma, também existe uma correlação entre a exposição à luz solar conforme a latitude da Terra (região no planeta) e a incidência deste câncer.

Assim, o melanoma tende a ocorrer em indivíduos de pele clara que moram em regiões tropicais, isto é, entre os Trópicos de Câncer de Capricórnio e que têm alta exposição ao sol.

zona tropical 6

A faixa vermelha indica a zona tropical

Evidências recentes mostram que o risco de desenvolver melanoma é maior em pessoas que usam protetor solar, se este protetor solar proteger apenas contra radiação UVB.

O protetor solar deve proteger contra as radiações UVB e UVA para ser eficaz na proteção ao dano da luz do sol na pele.

Resumindo os fatores de Risco:

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Queimadura solar

O que aumenta o risco de desenvolver melanoma:

  • A exposição à radiação ultravioleta.
    • Bolhas de queimaduras solares em qualquer momento da vida
    • Intensa exposição ao sol ao longo da vida
  • Características da pele.
    • Pele clara que não bronzeia e tende a ter queimaduras solares ou sardas
    • Numerosos nevos (sinais pigmentados) e / ou mais do um nevo displásico
    • Um grande nevo que tenha desde o nascimento (nevo melanocítico congênito maior que 20 cm)

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      Sinais pigmentados

  • Olhos ou cor do cabelo.
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    Tipos de pele

    • Olhos azuis ou verdes
    • Cabelos ruivos ou loiros
  • A história pessoal ou familiar de melanoma.
  • Certa predisposição genética.
  • Ser portador de xeroderma pigmentoso que é uma doença congênita que se caracteriza pela intolerância total da pele ao sol, com queimaduras externas, lesões crônicas e tumores múltiplos.

Sintomas do melanoma

O melanoma na maioria das vezes surge na pele normal, mas também pode ocorrer, ocasionalmente, em um “sinal pigmentado” (um nevo) já existente desde o nascimento.

Quando em um “sinal pigmentado” já existente, este mostra alterações recentes no tamanho, na superfície, na coloração ou nas bordas. Também pode passar a apresentar sintomas como coceira ou dor.

A lesão pode sangrar, ulcerar ou desenvolver lesões satélites.

O melanoma pode ser encontrado em qualquer lugar do corpo.

Na maioria das vezes, ele aparece na parte superior das costas em homens e nas pernas das mulheres.

Menos frequentemente, o melanoma pode crescer nas plantas dos pés, palmas das mãos, sob as unhas, no couro cabeludo ou nas membranas mucosas como a boca, o reto e a vagina.

Em pessoas mais velhas, o rosto é o lugar mais comum para o melanoma crescer. E em homens mais velhos, os locais mais comuns são o pescoço, couro cabeludo e as orelhas.

A identificação de lesões pigmentadas potencialmente malignas é mais fácil usando as cinco primeiras letras do alfabeto da seguinte forma:

  • A de assimetria na forma: se imaginar uma linha que separa em metades a lesão, um lado é diferente do outro.

    melanoma assimetria

    A de assimetria na forma

  • B para a borda irregular.

    melanoma borda

    B para a borda irregular

  • C para a multiplicidade de cor, isto é, a cor não uniforme, não homogênea. A coloração pode variar do castanho-claro passando por vários matizes chegando até à cor negra (melanoma típico) ou apresentar área com despigmentação (melanoma com área de regressão espontânea).

    melanoma cor

    C para a multiplicidade de cor

  • D para diâmetro superior a 6 mm (embora possa ser menor).

    melanoma diâmetro

    D para diâmetro superior a 6 mm

  • E para a evolução: há uma mudança no tamanho, cor, superfície ou forma; surgem sintomas, tais como coceira ou sensibilidade; pode haver sangramento. O crescimento ou alteração da forma é progressivo e se faz no sentido horizontal ou vertical. Na fase de crescimento horizontal (superficial), a neoplasia invade a epiderme (camada mais superficial da pele), podendo atingir ou não a derme papilar superior (camada intermediária da pele). No sentido vertical, seu crescimento é acelerado através da espessura da pele, formando nódulos visíveis e palpáveis.

    melanoma evolução da lesão

    Letra “E” para evolução da lesão

A presença ou ausência de folículos (pelos) não é significativa.

melanoma dermatoscópio

Dermatoscopia: usado para o exame de lesões suspeitas de melanoma

Diagnóstico do melanoma

O médico dermatologista poderá suspeitar ao realizar o exame clínico com ou sem dermatoscópio (um aparelho portátil que faz a ampliação da imagem e usa luz polarizada). O diagnóstico de melanoma é realizado quando uma lesão de pele suspeita apresenta alguns ou todos os critérios descritos acima (ABCDE).

Biópsia

As lesões suspeitas são removidas cirurgicamente pelo médico (biópsia) na sua totalidade (biópsia excisional) ou não (biópsia incisional), dependo da avaliação do médico quanto à localização no corpo e grau de suspeita. O material é, então, submetido a um médico patologista. O diagnóstico é feito quando o patologista identifica certas características microscópicas.

Se o diagnóstico de melanoma é feito, o patologista também descreverá a sua espessura, em milímetros, a profundidade que penetrou na pele, se houve invasão de nervos e vasos sanguíneos, e estimar a atividade mitótica (a “velocidade” em que as células se dividem).

Estes parâmetros podem ajudar o médico clínico a saber o quanto o câncer está avançado e decidir sobre o próximo curso de ação.

Classificação dos tipos de melanoma

Há quatro tipos principais com base no padrão de crescimento. Eles são melanoma extensivo superficial, melanoma nodular, lentigo maligno melanoma e melanoma acral-lentiginoso.

Outros tipos mais incomuns incluem melanoma lentiginoso de mucosa, melanoma desmoplásico e melanoma verrucoso.

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Melanoma extensivo superficial

O melanoma extensivo superficial

Melanoma de propagação superficial que constitui aproximadamente 70% dos melanomas.

Clinicamente, ele costuma surgir em um nevo displásico preexistente.

Normalmente, esta lesão muda lentamente ao longo de vários meses ou anos.

Ela é geralmente plana, mas pode tornar-se irregular e elevada em fases posteriores.

As lesões tem, em média, 2 cm de diâmetro, com cores variadas e entalhes periféricos.

Melanoma nodular

melanoma nodular

Melanoma nodular

Representa cerca de 15 a 30% dos diagnósticos de melanoma. Este tumor é tipicamente azul-preto, mas pode faltar pigmento em algumas circunstâncias. Ele é conhecido por ocorrer sem lesão preexistente.

Lentigo maligno melanoma

Lentigo maligno melanoma representa 4 a 10% dos melanomas.

Do ponto de vista clínico, o lentigo maligno melanoma é muitas vezes maior que 3 cm, liso, acastanhado, e começa como uma pequena mancha.

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Lentigo maligno melanoma

Ela ocorre em áreas expostas ao sol (por exemplo, no rosto e pescoço de indivíduos mais velhos).

Entalhamento marcado das fronteiras está presente.

Melanoma acral-lentiginoso

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Melanoma acral-lentiginoso

Este tumor é composto por 2 a 8% dos melanomas em brancos e 35 a 60% dos melanomas em pessoas de pele escura.

O melanoma lentiginoso de extremidade ocorre nas palmas das mãos, sob as unhas, e nas solas dos pés.

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Melanoma acral-lentiginoso

Ele pode aparecer nas palmas das mãos e plantas dos pés como manchas planas, acastanhadas, marrom ou com bordas irregulares.

Lesão subungueal pode ser marrom ou preto, com ulcerações em fases posteriores.

Nenhuma correlação com um prognóstico pior é demonstrado por estas lesões quando a espessura do tumor é considerada.

Melanoma desmoplásico

O melanoma desmoplásico apresenta-se comumente como nódulo amelanótico, ou seja, sem pigmentação, ou em placa, podendo estar associado à placa pigmentada. Geralmente, ocorre em áreas expostas à luz sola, principalmente cabeça, pescoço e parte superior do tronco. .Este tipo de melanoma representa cerca de 1% dos casos de melanoma, pois ele é bastante raro.

Classificação e estadiamento

Dois esquemas de classificação conforme a espessura do tumor foram desenvolvidos: a Espessura de Breslow, com base na espessura vertical da lesão em milímetros e os Níveis de Clark, definido pelo nível anatômico da invasão nas camadas da pele.

Atualmente, o sistema de classificação Breslow é usado quase exclusivamente porque prediz de forma mais precisa o comportamento futuro tumor. O nível de Clark é usado apenas no estadiamento de tumores finos (T1).

Um outro sistema, o sistema TNM (tumor, nódulo, metástase) é usado para estadiamento clínico conforme o American Joint Committee on Cancer (AJCC).

Espessura de Breslow

  • Espessura de 0,75 mm ou menos
  • Espessura de 0,76 a 1,5 mm
  • Espessura de 1,51 a 4 mm
  • Espessura maior do que 4 mm

Níveis de Clark

  • Nível I – envolve apenas a epiderme (melanoma in situ), sem invasão
  • Nível II – invade derme papilar, mas não a interface derme papilar-reticular
  • Nível III – invade e expande na derme papilar até a interface com a derme reticular, sem invadi-la
  • Nível IV – invade derme reticular, mas não o tecido subcutâneo
  • Nível V – Invade o tecido subcutâneo

    Níveis de Clark e Espessura de Breslow

Estadiamento TNM conforme o American Joint Committee on Cancer

O Estadiamento TNM e os Agrupamentos nos estágios (fases) conforme o American Joint Committee on Cancer são mais complexos e sugerimos a leitura neste link para os interessados.

Este sistema classifica o melanoma em função das suas características locais, regionais e à distância, como se segue:

Estágio I e II – melanoma primário localizado

Estágio III – Metástase para linfonodos regionais

Estágio IV – doença metastática distante

Tratamento

O tratamento de melanoma depende do estágio da doença no momento do diagnóstico.

O primeiro passo é o estadiamento do câncer conforme o American Joint Committee on Cancer, para determinar o quanto o tumor pode ter avançado, a fim de tentar prever o comportamento do melanoma e definir o melhor tratamento.

Se o tumor está confinado à pele local (melanoma primário), deve ser realizada a cirurgia para retirar a pele afetada. Se o tumor é fino e não invadiu tecidos vizinhos, a excisão pode curar o câncer.

Biópsia de linfonodo sentinela

Para melanomas de espessura intermédia sem evidências de metástase, faz-se a pesquisa do linfonodo sentinela, que é útil para prever a progressão da doença.

Linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo, ou nódulo linfático, que o câncer pode ter se espalhado a partir do local do tumor.

A pesquisa do linfonodo sentinela é realizada através da injeção de um traçador radioativo e / ou um corante no local do tumor e rastreio para os nódulos linfáticos locais que drenam o local do câncer. Uma vez identificados, os nódulos linfáticos são removidos e examinados pelo patologista para determinar se eles foram invadidos pelo melanoma.

Pesquisa de linfonodo sentinela no melanoma

Pesquisa de linfonodo sentinela

Falta de invasão é um bom sinal. Se esse linfonodo não possuir células cancerosas, então pode ser que não tenham ocorrido metástases e não sejam necessárias novas cirurgias.

Uma vez que um melanoma tenha feito metástase para linfonodos regionais ou para um local mais distante, as opções de tratamento se tornam mais complexas e bons resultados muito menos comuns. Tais tratamentos incluem a retirada de linfonodos regionais, as injeções de interferon, radioterapia, imunoterapia e a quimioterapia.

Tumores mais espessos ou tumores que parecem ter se espalhado para outras partes do corpo têm um prognóstico muito mais pobre.

Seguimento do melanoma (Follow-up)

Uma vez que o melanoma tenha sido diagnosticado e tratado, é importante que o paciente seja acompanhado regularmente por um médico. Isto é importante por duas razões: (1) monitorização do paciente para melanoma metastático e (2) monitorização dos novos melanomas.

Prognóstico

O prognóstico é principalmente relacionado com a espessura do melanoma como medido pelo patologista (Breslow). Outros fatores importantes incluem a profundidade de penetração anatômica, ulceração e atividade mitótica.

  • A maioria dos melanomas que são detectados e tratados precocemente são curados.
  • A taxa de sobrevida global em 5 anos é de 73% em homens e 85% nas mulheres.
  • A sobrevivência neste câncer de pele está fortemente correlacionada com a profundidade de invasão no diagnóstico (Breslow). Quanto maior o índice de Breslow, pior o prognóstico (estas taxas de sobrevivência são médias e podem não refletir um caso individual):
    • menos de 1 mm: sobrevida em 5 anos é de 95% a 100%
    • 1 a 2 mm de sobrevida em 5 anos é de 80% a 96%
    • 2,1 a 4 mm de sobrevida em 5 anos é de 60% a 75%
    • superior a 4 mm de sobrevivência de 5 anos é de 37% a 50%
  • O risco de morte de um melanoma primário aumenta drasticamente com o aumento do estágio do câncer. Pacientes com doença metastática têm uma sobrevida média de seis a nove meses.
  • Pacientes com metástases à distância têm um prognóstico pobre, com uma taxa de sobrevida em 5 anos de apenas 25%.

Prevenção

Há consenso geral de que a luz ultravioleta é a principal causa ambiental da maioria dos melanomas cutâneos.

melanoma proteção 2

Evitar a exposição à luz ultravioleta

Como reduzir o risco de desenvolver melanoma:

  • Evitar a exposição à luz ultravioleta, eliminando banhos de sol no horário das 10h às 16h.
  • Vestir roupa adequada:O melhor tecido para a proteção da pele deve ter uma textura firme que não deixe passar a luz do sol.
    • Chapéu com aba para sombrear as orelhas e pescoço, guarda-sol e óculos escuros.
    • Roupas escuras com corantes ajudam absorver a radiação ultravioleta.
    • Há também roupas que têm fator de proteção solar (FPS) no tecido.
  • Usar protetores solares eficazes. 
    • Aplicar o protetor solar 30 minutos antes de ir ao sol e reaplicá-lo a cada 2 horas e depois de nadar, se exercitar, ou suar.
    • Em toda a pele exposta, incluindo os lábios, orelhas, dorso das mãos e pescoço.

      melanoma uva uvb

      Usar protetores solares eficazes todos dos dias: a UVA não varia de intensidade durante o ano e também não é filtrado pelas nuvens.

    • FPS 30 para UVB e que também proteja contra a radiação UVA.
    • Usar durante todo o ano, seja verão ou inverno, em dias nublados e em dias claros.
  • Usar óculos escuros que bloqueiem pelo menos 99% da radiação UVA e UVB.
  • Ter cuidado quando estiver na areia ou água, porque estas superfícies podem refletir 85% dos raios do sol.
  • Evitar fontes artificiais de radiação ultravioleta, incluindo lâmpadas solares e cabines de bronzeamento. Tal como o sol, estas fontes podem causar danos na pele e aumentar o risco de câncer da pele.
  • A pele da criança é mais sensível ao sol do que a pele de um adulto e é mais facilmente queimada. Os bebês com menos de 6 meses devem ser sempre completamente protegidos do sol. Crianças a partir de 6 meses podem usar protetor solar (kids). O banho de sol necessário deve ser orientado pelo pediatra.

Estes são métodos prudentes para evitar melanomas, bem como a maioria dos outros tipos de câncer de pele e fotoenvelhecimento.

As preocupações com a deficiência de vitamina D são superadas com suplementos que contenham pelo menos 1000 UI de vitamina D por dia. 

Leia sobre a importância da vitamina D aqui e os benefícios para a saúde aqui.

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A pele da criança é mais sensível ao sol

Conheça a sua pele

O auto-exame da pele é uma boa maneira de detectar alterações cutâneas precoces que podem significar melanoma.

Conheça seus “sinais pigmentados” e marcas de nascença, e observe qualquer crescimento anormal da pele e qualquer alteração na cor, forma, tamanho ou aparência de um sinal da pele.

Verifique se há qualquer área da pele com lesão que não cicatriza. Peça a alguém próximo para ajudá-lo a monitorar sua pele, especialmente em lugares que são difíceis de ver, como o couro cabeludo e as costas.

Um exame cuidadoso da pele pode identificar tumores suspeitos que podem ser câncer ou tumores que podem evoluir para câncer de pele (pré-cânceres). Os adultos devem examinar a sua pele uma vez por mês.

O câncer de pele geralmente aparece no tronco dos homens e nas pernas das mulheres.

Auto-Exame da pele

Para realizar um auto-exame da pele:

  • Fique na frente de um espelho de corpo inteiro. Examine a parte da frente e de trás do corpo, em seguida, examine o lado direito e o lado esquerdo com os braços levantados.

    melanoma auto exame

    Para realizar um auto-exame da pele

  • Dobre os cotovelos e olhe cuidadosamente os antebraços, a parte traseira dos braços e as palmas das mãos.
  • Olhe para seus pés, as plantas dos pés e os espaços entre os dedos dos pés.
  • Usando um espelho de mão, olhe:
    • A parte de trás de suas pernas.
    • A parte de trás do seu pescoço.
    • Seu couro cabeludo. Divida o cabelo em várias direções, em diferentes lugares, para examinar todo o couro cabeludo.
    • Suas costas, nádegas e área genital.

Se você encontrar um sinal de pele suspeito durante o auto-exame, procure um dermatologista.

Referências

MICOSE DE UNHA: Sinais e Tipos de Onicomicose

A micose de unha, ou onicomicose, é uma infecção por fungos nas unhas dos pés ou das mãos, que pode envolver qualquer componente da unidade da unha, incluindo a matriz, o leito, ou a lâmina (mais adiante será descrita a anatomia da unha).

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Neste texto teremos que usar termos “estranhos” ao público comum, mas procuraremos, nas primeiras vezes em que aparecerem, explicar

Onico é um prefixo de origem grega que indica “relação com a unha”, assim: onicomicose é o termo médico para micose de unha.

A onicomicose pode causar dor, desconforto e deformação da unha e pode produzir limitações físicas e ocupacionais graves, bem como a redução da qualidade de vida. o significado.

micose de unha

 

Para começar, devemos já esclarecer os termos “ungueal”, “proximal” e “distal”. “Ungueal” quer dizer “da unha”, “proximal” quer dizer o que é mais próximo ao centro do corpo e “distal” é o contrário, o que é mais periférico.

Para uma leitura mais abrangente sobre micose de pele, leia MICOSE DE PELE: Infecções por Fungos.

Anatomia da unha

A unha é uma unidade complexa, constituída por cinco grandes estruturas: a matriz da unha, a lâmina ungueal (ou corpo da unha), o leito ungueal, a cutícula (ou eponíquio), e as dobras ou pregas ungueais (paroníquia).

micose de unha - anatomia da unha

Anatomia da unha

A matriz ungueal (onde a unha começa) é onde as células da unha se multiplicam e queratinizam (endurecem e formam o material da unha) antes de serem incorporadas na unha. A maior parte da matriz não é visível.

A matriz começa sob a pele a 5 milímetros abaixo da dobra ungueal e abrange a área chamada lúnula (a superfície em forma de meia lua na parte inferior branco da unha).

A lâmina ungueal (ou corpo da unha) é a própria unha. O leito ungueal é o tecido macio embaixo da unha, a ancoragem da lâmina ungueal. A lâmina ungueal protege o leito ungueal.

A cutícula (ou eponíquio) é uma dobra de pele modificada. A cutícula protege a matriz. É uma porta contra a infecção. (Não é uma boa ideia retirar a cutícula…)

As dobras ou pregas ungueais (paroníquia) são as regiões de encontro da pele com a unha. As dobras ungueais são definidas como dobra ungueal proximal e dobras ungueais laterais.

O que são fungos?

Os fungos são organismos microscópicos que não precisam de luz solar para sobreviver.

Vivem em ambientes quentes e úmidos, incluindo piscinas e chuveiros. Podem invadir a pele através de pequenos cortes visíveis ou invisíveis ou através de uma pequena separação entre a unha e leito ungueal, na borda livre.

Causam problemas apenas se as unhas estão continuamente expostas ao calor e umidade – condições perfeitas para o crescimento e proliferação de fungos – ou se não há defesa para sua proliferação.

Uma vez que uma micose de unha comece, esta pode persistir indefinidamente se não for tratada.

Consulte um médico ao primeiro sinal micose de unha, o que é muitas vezes uma pequena mancha branca ou amarela sob a ponta da unha.

Organismos Infectantes

micose unha fungo

A aparência da unha afetada não necessariamente se correlaciona com o organismo causador, assim, a diferenciação deve ser baseada na evidência microbiológica, ou seja: no resultado do exame de cultura de fungos.

As micoses de unhas são geralmente causadas por um fungo que pertence a um grupo de fungos chamados de dermatófitos. Mas, leveduras e bolores podem também ser responsáveis por micose das unhas.

Dermatófitos

Trichophyton rubrum ou Trichophyton mentagrophytes causam 90 % dos casos, com T. rubrum sendo responsável por cerca de 70 % do total.

Outros organismos neste grupo incluem Epidermophyton spp. e Microsporum spp.

Leveduras

Estes causam aproximadamente 8% do total de infecções, principalmente Candida albicans e Malassezia furfur.

Organismos não dermatófitos

Estes causam cerca de 1-10 % do total de infecções, por exemplo Scopulariopsis brevicaulis.

Sinais mais comuns de micose de unha:

micose de unha 2 b

  • Espessamento da pele abaixo da unha, o que é chamado de hiperceratose subungueal
  • A unha pode estar frágil, quebradiça ou irregular
  • A unha pode ficar deformada, isto é, distrófica
  • A unha pode parecer opaca, sem brilho
  • Pode ter cor escura
  • Unhas infectadas também podem descolar-se do leito ungueal, uma condição chamada onicólise.
  • A pessoa pode sentir dor em seus dedos ou perceber um odor desagradável.

Os fatores de risco para micose de unha

  • Idade – os adultos são 30 vezes mais propensos do que as crianças (a micose de unha afeta 2,6% das pessoas menores de 18 anos e quase 90% das pessoas com mais de 70 anos).micose de unha água
  • Imunossupressão – doença ou medicamentos que suprimem a resposta imune aumentam a probabilidade de ocorrer micose de unha.
  • Diabetes mellitus – pessoas com diabetes mellitus têm maior risco ter micose de unha (leia Diabetes Mellitus: causas, sintomas, tratamento e prevenção).
  • Ter outra micose de pele – infecção fúngica cutânea co-existe com micose de unha em cerca de 30 % dos casos.
  • Clima quente e úmido – morar ou trabalhar em local quente e úmido favorece o desenvolvimento da micose.
  • Uso de calçado fechado.micose de unha 3
  • Umidade local frequente – contato com água diversas vezes por dia
  • Andar descalço em locais públicos com água empoçada – como em piscinas, banho em academia.
  • Trauma prévio da unha.
  • Contato com material contaminado – como em manicure/pedicure.

As unhas dos pés são mais afetadas, pois costumam ficar confinadas em um ambiente escuro, quente e úmido dentro dos seus sapatos – onde os fungos podem prosperar.

Muitas vezes não adianta somente tratar a micose, mas deve-se mudar esse ambiente que facilita o desenvolvimento dos fungos.

A circulação sanguínea diminuída para os dedos dos pés, em comparação com os dedos das mãos faz com que seja mais difícil para o sistema imunológico do corpo detectar e eliminar a infecção.

micose de unha sapato 2

Destacamos que os materiais de manicure/pedicure também podem estar contaminados com o vírus da hepatite C e isto pode ser muito pior do que micose de unha!

Leia HEPATITE C: Diagnóstico, Evolução e Tratamento – parte I e HEPATITE C: Diagnóstico, Evolução e Tratamento – parte II.

Apresentação clínica da micose de unha

As unhas dos pés são afetadas em cerca de 80 % dos casos de micose de unha.

A onicomicose tem seis subtipos principais, como se segue:

  1. Onicomicose subungueal lateral distal
  2. Onicomicose superficial branca
  3. Onicomicose subungueal proximal
  4. Onicomicose Endonyx
  5. Onicomicose por Candida
  6. Onicomicose distrófica total

Os pacientes podem ter uma combinação destes subtipos. A apresentação varia de acordo com o subtipo.

Onicomicose subungueal lateral distal

micose de unha distal lateral

Onicomicose subungueal lateral distal

Onicomicose subungueal lateral distal constitui a grande maioria dos casos de micose de unha.

O fungo se espalha a partir da pele plantar, na borda livre, e invade o leito da unha. A inflamação que ocorre nestas áreas faz com que as unhas mostrem sinais físicos típicos na extremidade distal.

  • Quase sempre causada por dermatófitos.
  • Pode afetar uma unha saudável ou um já doente, por exemplo, com psoríase.
  • Afeta a pele do leito ungueal, muitas vezes nas bordas laterais inicialmente.
  • Espalhamento proximal (da periferia para o centro) ao longo do leito ungueal, causando descoloração de aspecto “cremoso”, hiperceratose (espessamento) subungueal e onicólise (descolamento da unha).
  • A lâmina da unha não é afetada inicialmente, mas pode tornar-se com o tempo.
  • Pode ser confinada a um lado da unha ou espalhar lateralmente para envolver todo o leito da unha.
  • Progressão implacável até que ela atinja a dobra proximal. A progressão pode ocorrer dentro de algumas semanas ou mais lentamente ao longo de meses ou anos com a unha tornando-se opaca, espessa e rachada, friável (frágil) e descolada do leito ungueal.
  • A lâmina ungueal se torna quebradiça e pode desintegrar-se, especialmente após trauma.
  • A pele ao redor é quase sempre afetada por micose.
  • Cerca de 80 % dos casos ocorrem nos pés, especialmente nos primeiros dedos (os “dedões”), muitas vezes afetando tanto as unhas dos pés e das mãos. As unhas das mãos com onicomicose subungueal lateral distal têm uma aparência semelhante, embora o espessamento da unha seja menos comum; infecção da unha do pé geralmente precede.

Onicomicose superficial branca

micose de unha branca

Onicomicose superficial branca

Onicomicose superficial branca é menos comum do que onicomicose subungueal lateral distal. Causada por invasão direta da superfície da lâmina da unha.

  • É geralmente devido à infecção pelo dermatófito T. mentagrophytes.
  • Apresenta-se como placa de giz branco na lâmina ungueal proximal, quase exclusivamente nas unhas dos pés.
  • A superfície da placa da unha é afetada, em vez de o leito da unha. A lâmina ungueal pode tornar-se erosada e até mesmo perdida.
  • A descoloração é branca ao invés de cremosa.
  • Existe uma superfície escamosa na lâmina ungueal.
  • Onicólise (descolamento) geralmente não acontece.
  • Micose de pele nos pés co-existente é menos comum do que em onicomicose subungueal lateral distal.

Onicomicose subungueal proximal

micose de unha proximal 2

Onicomicose subungueal proximal

Este tipo de micose de unha é incomum.

Os fungos penetram na matriz da unha através da prega ungueal proximal e colonizam a parte profunda da lâmina ungueal proximal, fazendo uma área de leuconíquia (mancha branca na unha) na lâmina da unha proximal que se move distalmente (do centro para a periferia) com crescimento da unha.

 Onicomicose Endonyx

Onicomicose endonyx é uma variante da onicomicose subungueal lateral distal, em que o fungo infecta a lâmina através da pele.

  • Descoloração branco-leitosa da lâmina ungueal
  • Não há evidência de hiperceratose subungueal ou onicólise

 Onicomicose por Candida

micose de unha candida

Candidíase cutânea crônica com paroníquia e destruição da unha

A invasão por Candida não é comum, ela somente consegue penetrar se a defesa local está baixa. Na candidíase mucocutânea crônica, a Candida infecta a lâmina ungueal e, eventualmente, as dobras da unha proximal e lateral.

  • A micose de unha por Candida ocorre em três tipos diferentes:
    • Paroníquia por Candida (“unheiro”): aparece inicialmente como edema, eritema e dor na dobra ungueal, de onde pode sair pus, às vezes. Além disso, a lâmina ungueal fica distrófica com manchas opacas ou descoloração (branco, amarelo, verde ou preto), com sulcos transversais. Normalmente, a pressão sobre a unha provoca dor. A maioria dos casos é nas unhas das mãos – geralmente o dedo do meio.
    • Abscesso subungueal com micose subungueal lateral distal ocorrendo com onicólise.
    • Distrofia total da unha: afeta todas ou uma grande proporção das unhas, associada com candidíase mucocutânea crônica. Toda a unha pode engrossar e ficar distrófica.

Causa paroníquia crônica com distrofia ungueal secundária.

Geralmente afeta as unhas das mãos sem o envolvimento das unhas dos pés naquelas pessoas que constantemente permanecem com as mãos molhadas ou apresentam as mãos irritadas por alérgenos.

Descolamento cuticular e sinais de infecção e inflamação na matriz da unha podem ser observados.

Pode ser complicação de candidíase mucocutânea crônica ou ocorrer como uma infecção secundária devido a outras causas de doenças de unhas, como por exemplo, a psoríase.

Onicomicose distrófica total

micose de unha total

Destruição total da unha

  • Representa a fase terminal da progressão de uma longa e persistente, grave doença das unhas de todos os padrões clínicos acima.
  • A destruição completa da lâmina ungueal é observada.
  • Embora pelo menos 50% dos casos de destruição da unha sejam devidos a uma infecção fúngica, não é possível identificar a causa da doença da unha clinicamente.
  • Confirmação microbiológica do diagnóstico é necessária antes de iniciar a terapia anti-fúngica, já que esta é relativamente tóxica e deve ser administrada durante longos períodos.

O diagnóstico diferencial

Apenas cerca de 50 % das unhas descoloradas ou distróficas tem uma infecção por fungos com dermatófitos confirmados na cultura. Outras causas incluem:

  • Onicogrifose (espessamento e distorção da unha, geralmente do “dedão do pé”, provavelmente devido a trauma anterior no leito ungueal).
  • Trauma (sapatos apertados, roer unhas).
  • Cuidados precários com os pés.
  • Eczema (dermatite de contato alérgica ou por irritante).
  • Líquen plano.
  • Melanoma subungueal (para ler sobre melanoma clique em MELANOMA MALIGNO: Sinais, Riscos e Prevenção).
  • Psoríase ungueal (para ler sobre psoríase clique em PSORÍASE: Sintomas, Tipos e Tratamento).
  • Paroníquia bacteriana, por exemplo, infecção por pseudomonas.
  • Doença sistêmica, por exemplo, doenças da tireóide, diabetes mellitus (para ler sobre diabetes mellitus clique aqui), doença vascular periférica.
  • Doenças sistêmicas raras, por exemplo, ceratose folicular (doença de Darier), síndrome das unhas amarelas, síndrome da unha – patela, paquioníquia congênita.
  • Reação a medicamentos (especialmente tetraciclinas, quinolonas e psoralenos).

Exames

As características clínicas da micose de unha podem imitar um grande número de outras doenças das unhas, como citado acima. Portanto, o diagnóstico laboratorial da micose de unha deve muitas vezes ser confirmado antes de iniciar um regime de tratamento.

Micológico (“exame dos fungos”)

O exame micológico pode ser a microscopia direta ou a cultura de fungos.

Na microscopia direta, um ”raspado” do local é colocado numa lâmina e examinado no microscópio. Na microscopia direta não é possível identificar o fungo específico envolvido na onicomicose, somente a sua presença.

Na cultura de fungos, o “raspado” é colocado em material (meio de cultura) que favorece o seu crescimento, podendo, assim, ser identificado o fungo. Pode levar várias semanas para mostrar o resultado, geralmente de 4 a 6 semanas.

Um resultado micológico negativo não descarta a micose de unha, porque a microscopia direta pode ser negativa em até 10% dos casos e a cultura em até 30 % dos casos. Até mesmo os resultados positivos devem ser interpretados com cautela, já que alguns fungos podem existir como saprófitas (colonizadores), ao invés de uma infecção.

Interpretação dos resultados

Os resultados são considerados positivos:

Para dermatófitos, se microscopia ou cultura é positiva.

Para Candida spp, se microscopia e a cultura são positivas.

Para os não-dermatófitos, se microscopia e a cultura são positivas em pelo menos duas amostras colhidas em diferentes ocasiões. Não-dermatófitos são causas raras de infecção na unha (geralmente infecção secundária após um trauma ou uma infecção por dermatófitos subjacente).

Aspecto de "aurora boreal" na micose de unha

Aspecto de “aurora boreal” na micose de unha

Dermatoscopia

A dermatoscopia é útil para distinguir onicomicose subungueal distal de onicólise traumática.

Na onicomicose subungueal distal, a borda proximal da área descolada é irregular, devido à presença de picos de branco-amarelados que se projetam para a lâmina da unha proximal.

É o que é chamado de padrão “aurora boreal”.

Biópsia

Biópsia para exame histológico geralmente não é necessário a menos que haja razões para suspeitar de outra causa, como a psoríase.

Doenças associadas à micose de unha

  • Diabetes mellitus (leia sobre as causas, tipos, sintomas, tratamento e prevenção do diabetes mellitus em Diabetes Mellitus: causas, sintomas, tratamento e prevenção)
  • Qualquer causa de imunossupressão
  • Fenômeno de Raynaud
  • Doença vascular periférica
  • Tinea pedis (micose de pele nos pés)
  • Dermatite ocupacional das mãos
  • Psoríase
  • Trauma na unha

Tratamento da micose de unha

O tratamento da micose de unha depende do tipo clínico, o número de unhas afetadas, e da gravidade de envolvimento de unhas.

Uma combinação de tratamento tópico e sistêmico aumenta a taxa de cura. Dado que a taxa de recidiva permanece elevada, mesmo com agentes mais recentes, a decisão de tratamento deve ser feito com um claro entendimento dos custos e riscos envolvidos, assim como o risco de recorrência.

A cura somente é confirmada com uma cultura para fungos negativa e o tempo de tratamento é longo.

A terapia tópica

Em geral, os tratamentos tópicos com medicamentos em esmalte são ligeiramente melhores do que o placebo, mas muitas vezes não conseguem a cura devido à falta de penetração eficaz da lâmina ungueal.

Eles devem ser reservados para a doença distal leve em até duas unhas, ou para onicomicose superficial branca, ou quando há contra-indicações para a terapia sistêmica.

A terapia oral

O tratamento oral é recomendado para a maioria das pessoas, uma vez que é mais eficaz. O lento crescimento das unhas significa que elas podem não parecer normais, mesmo depois de um tratamento eficaz.

Cirurgia

Abordagens cirúrgicas para tratamento de onicomicose também podem incluir a abordagem mecânica ou a abordagem química.

A remoção da placa ungueal deve ser considerada um tratamento adjuvante em pacientes submetidos a terapia oral. Uma combinação de terapêutica oral, tópica e cirúrgica pode aumentar a eficácia e reduzir os custos.

Remoção química usando um composto de ureia de 40-50% é indolor e útil em pacientes com unhas grossas.

A remoção mecânica pode danificar irreversivelmente a matriz e deve ser evitada.

Outras terapias

Recentemente, o tratamento não farmacológico tem sido desenvolvido para o tratamento de onicomicose evitando assim os efeitos colaterais e os riscos de antifúngicos orais.

Lasers que emitem radiação infravermelha matam os fungos pela produção de calor dentro do tecido infectado. O tratamento com laser erradica os fungos das unhas com uma a três sessões. Vários lasers foram aprovados para esta finalidade pelo FDA e outras autoridades reguladoras.

A terapêutica fotodinâmica também tem sido relatada como sendo bem-sucedida em pequenos números de pacientes.

A iontoforese e o ultrassom estão sob investigação como dispositivos utilizados para melhorar a penetração de drogas antifúngicas na unha.

Para ler sobre o tratamento de micose de unha de forma mais completa vá em TRATAMENTO DE MICOSE DE UNHA (ONICOMICOSE.

micose de unha complicação

Complicações da micose de unha

  • Deformação da unha com dano estético e funcional
  • Paroníquia que é uma inflamação da região ao redor da unha.
  • Uma micose na unha do pé é porta de entrada para bactérias e pode ser um risco grave de infecção bacteriana secundária.
  • Para quem tem diabetes mellitus, esta situação pode até evoluir para a amputação do dedo ou até do pé 
  • Dor e limitação da função, particularmente em pessoas idosas.
  • Ao deixar a unha quebradiça, a micose de unha pode fazer com que a unha “lascada” penetre na pele e cause inflamação e unha encravada. Para saber mais sobre unha encravada leia o artigo Unha Encravada: Causas e o que Fazer para Evitar e Tratar.

Prognóstico

Sem tratamento, a condição geralmente espalha para as outras unhas e pode formar um porta de entrada para a infecções bacterianas recorrentes, como dito. É comum em diabéticos e pode contribuir para os problemas do pé.

Mesmo após o tratamento bem sucedido da micose de unha, a lâmina pode não parecer completamente normal, por dano irreversível à matriz (se a inflamação na matriz foi por longo tempo).

O tratamento só é bem sucedido em até 50 % das pessoas.

Mesmo naqueles em que o tratamento foi bem sucedido, as unhas podem parecer anormais por mais de 12 meses, devido ao seu crescimento lento.

Recorrência ocorre em cerca de 20-25 % das pessoas.

Se a doença progride, pode causar morbidade e perturbações funcionais, particularmente nos idosos.

Prevenção da micose de unha

micose de unha chinelo

Não andar descalço em ambientes molhados

Medidas de higiene podem limitar a propagação e prevenir recaídas:

  • Deve-se tratar outras infecções fúngicas, tais como o pé de atleta.
  • Não andar descalço em ambientes públicos, como piscinas, vestiários e ginásios.
  • Substituir calçados velhos, pois poderiam estar contaminados com esporos de fungos.
  • Secar bem os pés, inclusive entre os dedos, depois do banho
  • Evitar trauma nas unhas.
  • Evitar compartilhar a mesma toalha.
  • Usar meias de algodão e mudar as meias diariamente (ou mais de uma vez por dia, se os pés transpiram excessivamente).
  • Tirar os sapatos, ocasionalmente, durante o dia e após o exercício.

    micose de unha luvas

    Evitar umidade constante nas unhas

  • Deixar os sapatos secando por 24 horas antes de usá-los novamente.
  • Usar um antifúngico spray ou em pó para pulverizar ou regar os pés e os interiores dos sapatos.
  • Usar luvas de borracha. Isso protege as mãos de superexposição à água. Entre os usos, deve-se virar as luvas de borracha de dentro para fora para secar.
  • Escolher um salão de manicure e pedicure confiável. Deve-se certificar que o salão esteriliza os seus instrumentos. Melhor ainda é levar os próprios instrumentos, contratar somente a mão-de-obra.
  • Lavar as mãos depois de tocar uma unha infectada. O fungo pode se espalhar de unha a unha.

Para uma leitura mais abrangente sobre micose de pele, recomendamos o texto MICOSE DE PELE: Infecções por Fungos.

Referências