O melanoma maligno, ou simplesmente melanoma, é um tipo de câncer de pele. Não é tão comum como os outros tipos de câncer de pele, mas é o mais grave.

A pele é o maior órgão do corpo e, como um órgão exposto às agressões externas constantes, apresenta um grande risco de sofrer transformações malignas de suas células.

O melanoma é um tumor que se desenvolve como um resultado da transformação maligna dos melanócitos. Os melanócitos são as células da pele que produzem o pigmento melanina e, além da pele, também pode ser encontrado nas membranas mucosas, olhos, glândula supra-renal e cérebro.

O melanoma pode afetar a pele apenas ou pode se espalhar para outros órgãos.

Melanoma maligno

Tal como acontece com outros tipos de câncer, o tratamento para melanoma funciona melhor quando o câncer é detectado precocemente.

O melanoma tem facilidade de se espalhar para locais distantes (metástases) em uma fase inicial de crescimento. O resultado disto reflete a sua gravidade com muitos casos de morte em poucos meses se o diagnóstico não for realizado em fase inicial.

A incidência deste câncer está aumentando exponencialmente ano a ano e é a causa mais comum de morte por doenças de pele.

O melanoma afeta predominantemente os adultos, com um pico de incidência entre 30 e 50 anos, ocorrendo igualmente em homens e mulheres.

Este texto aborda o melanoma que ocorre na pele. Ele não compreende o melanoma primário que ocorre em qualquer outra parte do corpo além da pele.

Fatores de risco para o melanoma

Luz solar: radiação UVA e UVB

Como a maioria dos tumores malignos, a causa do melanoma envolve a interação entre fatores genéticos e ambientais.

Há importantes fatores genéticos que predispõem certos indivíduos para desenvolver este tumor maligno.

A história familiar positiva, com pelo menos um parente afetado, aumenta em 2,2 vezes o risco de desenvolver melanoma em relação à população. Quase 100% de risco, se dois ou mais parentes têm nevos (um tipo de “sinal” de pele) displásicos e melanoma.

As características pessoais são importantes, como olhos azuis, cabelos claros ou ruivos, pele clara que sofre queimaduras solares facilmente e a presença de sardas, ou de nevos melanocíticos displásicos (a quantidade destes “sinais” tem melhor correlação do que o tamanho deles).

O risco de uma pessoa negra desenvolver melanoma é 20 vezes menor que o de pessoas de pele branca, mas não é zero!

Maior risco: pele e olhos claros

Também os estados de imunidade baixa, como em pacientes transplantados ou com neoplasias malignas hematológicas, favorecem o desenvolvimento deste câncer.

Quanto ao fator ambiental, o mais importante é a alta exposição ao sol ao longo da vida, o que significa exposição à radiação ultravioleta A e B (UVA e UVB).

A luz solar que atinge a Terra tem raios UVA e UVB.

A luz ultravioleta (UVA e UVB), também presente nas câmaras de bronzeamento, induz mutações nos melanócitos, ou seja, mudanças no DNA destas células. A mutação nos melanócitos é o que leva ao melanoma.

Essa radiação ultravioleta que pode induzir o desenvolvimento de câncer, também pode levar ao desenvolvimento de manchas acastanhadas (ou marrons), simétricas, no rosto, conhecidas com melasma. Sobre melasma, conversamos no artigo MELASMA: Manchas Escuras na Pele do Rosto.

Para o desenvolvimento de melanoma, também existe uma correlação entre a exposição à luz solar conforme a latitude da Terra (região no planeta) e a incidência deste câncer.

Assim, o melanoma tende a ocorrer em indivíduos de pele clara que moram em regiões tropicais, isto é, entre os Trópicos de Câncer de Capricórnio e que têm alta exposição ao sol.

A faixa vermelha indica a zona tropical

Evidências recentes mostram que o risco de desenvolver melanoma é maior em pessoas que usam protetor solar, se este protetor solar proteger apenas contra radiação UVB.

O protetor solar deve proteger contra as radiações UVB e UVA para ser eficaz na proteção ao dano da luz do sol na pele.

Resumindo os fatores de Risco:

Queimadura solar

O que aumenta o risco de desenvolver melanoma:

• A exposição à radiação ultravioleta.
  • Bolhas de queimaduras solares em qualquer momento da vida
  • Intensa exposição ao sol ao longo da vida
• Características da pele.
  • Pele clara que não bronzeia e tende a ter queimaduras solares ou sardas
  • Numerosos nevos (sinais pigmentados) e / ou mais do um nevo displásico
  • Um grande nevo que tenha desde o nascimento (nevo melanocítico congênito maior que 20 cm)
    

    Sinais pigmentados

• Olhos ou cor do cabelo.
  

  Tipos de pele

  • Olhos azuis ou verdes
  • Cabelos ruivos ou loiros
• A história pessoal ou familiar de melanoma.
• Certa predisposição genética.
• Ser portador de xeroderma pigmentoso que é uma doença congênita que se caracteriza pela intolerância total da pele ao sol, com queimaduras externas, lesões crônicas e tumores múltiplos.

Sintomas do melanoma

O melanoma na maioria das vezes surge na pele normal, mas também pode ocorrer, ocasionalmente, em um “sinal pigmentado” (um nevo) já existente desde o nascimento.

Quando em um “sinal pigmentado” já existente, este mostra alterações recentes no tamanho, na superfície, na coloração ou nas bordas. Também pode passar a apresentar sintomas como coceira ou dor.

A lesão pode sangrar, ulcerar ou desenvolver lesões satélites.

O melanoma pode ser encontrado em qualquer lugar do corpo.

Na maioria das vezes, ele aparece na parte superior das costas em homens e nas pernas das mulheres.

Menos frequentemente, o melanoma pode crescer nas plantas dos pés, palmas das mãos, sob as unhas, no couro cabeludo ou nas membranas mucosas como a boca, o reto e a vagina.

Em pessoas mais velhas, o rosto é o lugar mais comum para o melanoma crescer. E em homens mais velhos, os locais mais comuns são o pescoço, couro cabeludo e as orelhas.

A identificação de lesões pigmentadas potencialmente malignas é mais fácil usando as cinco primeiras letras do alfabeto da seguinte forma:

• A de assimetria na forma: se imaginar uma linha que separa em metades a lesão, um lado é diferente do outro.
  

  A de assimetria na forma

• B para a borda irregular.
  

  B para a borda irregular

• C para a multiplicidade de cor, isto é, a cor não uniforme, não homogênea. A coloração pode variar do castanho-claro passando por vários matizes chegando até à cor negra (melanoma típico) ou apresentar área com despigmentação (melanoma com área de regressão espontânea).
  

  C para a multiplicidade de cor

• D para diâmetro superior a 6 mm (embora possa ser menor).
  

  D para diâmetro superior a 6 mm

• E para a evolução: há uma mudança no tamanho, cor, superfície ou forma; surgem sintomas, tais como coceira ou sensibilidade; pode haver sangramento. O crescimento ou alteração da forma é progressivo e se faz no sentido horizontal ou vertical. Na fase de crescimento horizontal (superficial), a neoplasia invade a epiderme (camada mais superficial da pele), podendo atingir ou não a derme papilar superior (camada intermediária da pele). No sentido vertical, seu crescimento é acelerado através da espessura da pele, formando nódulos visíveis e palpáveis.
  

  Letra “E” para evolução da lesão

A presença ou ausência de folículos (pelos) não é significativa.

Dermatoscopia: usado para o exame de lesões suspeitas de melanoma

Diagnóstico do melanoma

O médico dermatologista poderá suspeitar ao realizar o exame clínico com ou sem dermatoscópio (um aparelho portátil que faz a ampliação da imagem e usa luz polarizada). O diagnóstico de melanoma é realizado quando uma lesão de pele suspeita apresenta alguns ou todos os critérios descritos acima (ABCDE).

Biópsia

As lesões suspeitas são removidas cirurgicamente pelo médico (biópsia) na sua totalidade (biópsia excisional) ou não (biópsia incisional), dependo da avaliação do médico quanto à localização no corpo e grau de suspeita. O material é, então, submetido a um médico patologista. O diagnóstico é feito quando o patologista identifica certas características microscópicas.

Se o diagnóstico de melanoma é feito, o patologista também descreverá a sua espessura, em milímetros, a profundidade que penetrou na pele, se houve invasão de nervos e vasos sanguíneos, e estimar a atividade mitótica (a “velocidade” em que as células se dividem).

Estes parâmetros podem ajudar o médico clínico a saber o quanto o câncer está avançado e decidir sobre o próximo curso de ação.

Classificação dos tipos de melanoma

Há quatro tipos principais com base no padrão de crescimento. Eles são melanoma extensivo superficial, melanoma nodular, lentigo maligno melanoma e melanoma acral-lentiginoso.

Outros tipos mais incomuns incluem melanoma lentiginoso de mucosa, melanoma desmoplásico e melanoma verrucoso.

Melanoma extensivo superficial

O melanoma extensivo superficial

Melanoma de propagação superficial que constitui aproximadamente 70% dos melanomas.

Clinicamente, ele costuma surgir em um nevo displásico preexistente.

Normalmente, esta lesão muda lentamente ao longo de vários meses ou anos.

Ela é geralmente plana, mas pode tornar-se irregular e elevada em fases posteriores.

As lesões tem, em média, 2 cm de diâmetro, com cores variadas e entalhes periféricos.

Melanoma nodular

Melanoma nodular

Representa cerca de 15 a 30% dos diagnósticos de melanoma. Este tumor é tipicamente azul-preto, mas pode faltar pigmento em algumas circunstâncias. Ele é conhecido por ocorrer sem lesão preexistente.

Lentigo maligno melanoma

Lentigo maligno melanoma representa 4 a 10% dos melanomas.

Do ponto de vista clínico, o lentigo maligno melanoma é muitas vezes maior que 3 cm, liso, acastanhado, e começa como uma pequena mancha.

Lentigo maligno melanoma

Ela ocorre em áreas expostas ao sol (por exemplo, no rosto e pescoço de indivíduos mais velhos).

Entalhamento marcado das fronteiras está presente.

Melanoma acral-lentiginoso

Melanoma acral-lentiginoso

Este tumor é composto por 2 a 8% dos melanomas em brancos e 35 a 60% dos melanomas em pessoas de pele escura.

O melanoma lentiginoso de extremidade ocorre nas palmas das mãos, sob as unhas, e nas solas dos pés.

Melanoma acral-lentiginoso

Ele pode aparecer nas palmas das mãos e plantas dos pés como manchas planas, acastanhadas, marrom ou com bordas irregulares.

Lesão subungueal pode ser marrom ou preto, com ulcerações em fases posteriores.

Nenhuma correlação com um prognóstico pior é demonstrado por estas lesões quando a espessura do tumor é considerada.

Melanoma desmoplásico

O melanoma desmoplásico apresenta-se comumente como nódulo amelanótico, ou seja, sem pigmentação, ou em placa, podendo estar associado à placa pigmentada. Geralmente, ocorre em áreas expostas à luz sola, principalmente cabeça, pescoço e parte superior do tronco. .Este tipo de melanoma representa cerca de 1% dos casos de melanoma, pois ele é bastante raro.

Classificação e estadiamento

Dois esquemas de classificação conforme a espessura do tumor foram desenvolvidos: a Espessura de Breslow, com base na espessura vertical da lesão em milímetros e os Níveis de Clark, definido pelo nível anatômico da invasão nas camadas da pele.

Atualmente, o sistema de classificação Breslow é usado quase exclusivamente porque prediz de forma mais precisa o comportamento futuro tumor. O nível de Clark é usado apenas no estadiamento de tumores finos (T1).

Um outro sistema, o sistema TNM (tumor, nódulo, metástase) é usado para estadiamento clínico conforme o American Joint Committee on Cancer (AJCC).

Espessura de Breslow

• Espessura de 0,75 mm ou menos
• Espessura de 0,76 a 1,5 mm
• Espessura de 1,51 a 4 mm
• Espessura maior do que 4 mm

Níveis de Clark

• Nível I – envolve apenas a epiderme (melanoma in situ), sem invasão
• Nível II – invade derme papilar, mas não a interface derme papilar-reticular
• Nível III – invade e expande na derme papilar até a interface com a derme reticular, sem invadi-la
• Nível IV – invade derme reticular, mas não o tecido subcutâneo
• Nível V – Invade o tecido subcutâneo
  

  Níveis de Clark e Espessura de Breslow

Estadiamento TNM conforme o American Joint Committee on Cancer

O Estadiamento TNM e os Agrupamentos nos estágios (fases) conforme o American Joint Committee on Cancer são mais complexos e sugerimos a leitura neste link para os interessados.

Este sistema classifica o melanoma em função das suas características locais, regionais e à distância, como se segue:

Estágio I e II – melanoma primário localizado

Estágio III – Metástase para linfonodos regionais

Estágio IV – doença metastática distante

Tratamento

O tratamento de melanoma depende do estágio da doença no momento do diagnóstico.

O primeiro passo é o estadiamento do câncer conforme o American Joint Committee on Cancer, para determinar o quanto o tumor pode ter avançado, a fim de tentar prever o comportamento do melanoma e definir o melhor tratamento.

Se o tumor está confinado à pele local (melanoma primário), deve ser realizada a cirurgia para retirar a pele afetada. Se o tumor é fino e não invadiu tecidos vizinhos, a excisão pode curar o câncer.

Biópsia de linfonodo sentinela

Para melanomas de espessura intermédia sem evidências de metástase, faz-se a pesquisa do linfonodo sentinela, que é útil para prever a progressão da doença.

Linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo, ou nódulo linfático, que o câncer pode ter se espalhado a partir do local do tumor.

A pesquisa do linfonodo sentinela é realizada através da injeção de um traçador radioativo e / ou um corante no local do tumor e rastreio para os nódulos linfáticos locais que drenam o local do câncer. Uma vez identificados, os nódulos linfáticos são removidos e examinados pelo patologista para determinar se eles foram invadidos pelo melanoma.

Pesquisa de linfonodo sentinela

Falta de invasão é um bom sinal. Se esse linfonodo não possuir células cancerosas, então pode ser que não tenham ocorrido metástases e não sejam necessárias novas cirurgias.

Uma vez que um melanoma tenha feito metástase para linfonodos regionais ou para um local mais distante, as opções de tratamento se tornam mais complexas e bons resultados muito menos comuns. Tais tratamentos incluem a retirada de linfonodos regionais, as injeções de interferon, radioterapia, imunoterapia e a quimioterapia.

Tumores mais espessos ou tumores que parecem ter se espalhado para outras partes do corpo têm um prognóstico muito mais pobre.

Seguimento do melanoma (Follow-up)

Uma vez que o melanoma tenha sido diagnosticado e tratado, é importante que o paciente seja acompanhado regularmente por um médico. Isto é importante por duas razões: (1) monitorização do paciente para melanoma metastático e (2) monitorização dos novos melanomas.

Prognóstico

O prognóstico é principalmente relacionado com a espessura do melanoma como medido pelo patologista (Breslow). Outros fatores importantes incluem a profundidade de penetração anatômica, ulceração e atividade mitótica.

• A maioria dos melanomas que são detectados e tratados precocemente são curados.
• A taxa de sobrevida global em 5 anos é de 73% em homens e 85% nas mulheres.
• A sobrevivência neste câncer de pele está fortemente correlacionada com a profundidade de invasão no diagnóstico (Breslow). Quanto maior o índice de Breslow, pior o prognóstico (estas taxas de sobrevivência são médias e podem não refletir um caso individual):
  • menos de 1 mm: sobrevida em 5 anos é de 95% a 100%
  • 1 a 2 mm de sobrevida em 5 anos é de 80% a 96%
  • 2,1 a 4 mm de sobrevida em 5 anos é de 60% a 75%
  • superior a 4 mm de sobrevivência de 5 anos é de 37% a 50%

• O risco de morte de um melanoma primário aumenta drasticamente com o aumento do estágio do câncer. Pacientes com doença metastática têm uma sobrevida média de seis a nove meses.
• Pacientes com metástases à distância têm um prognóstico pobre, com uma taxa de sobrevida em 5 anos de apenas 25%.

Prevenção

Há consenso geral de que a luz ultravioleta é a principal causa ambiental da maioria dos melanomas cutâneos.

Evitar a exposição à luz ultravioleta

Como reduzir o risco de desenvolver melanoma:

• Evitar a exposição à luz ultravioleta, eliminando banhos de sol no horário das 10h às 16h.
• Vestir roupa adequada:O melhor tecido para a proteção da pele deve ter uma textura firme que não deixe passar a luz do sol.
  • Chapéu com aba para sombrear as orelhas e pescoço, guarda-sol e óculos escuros.
  • Roupas escuras com corantes ajudam absorver a radiação ultravioleta.
  • Há também roupas que têm fator de proteção solar (FPS) no tecido.

• Usar protetores solares eficazes. 
  • Aplicar o protetor solar 30 minutos antes de ir ao sol e reaplicá-lo a cada 2 horas e depois de nadar, se exercitar, ou suar.
  • Em toda a pele exposta, incluindo os lábios, orelhas, dorso das mãos e pescoço.
    

    Usar protetores solares eficazes todos dos dias: a UVA não varia de intensidade durante o ano e também não é filtrado pelas nuvens.

  • FPS 30 para UVB e que também proteja contra a radiação UVA.
  • Usar durante todo o ano, seja verão ou inverno, em dias nublados e em dias claros.

• Usar óculos escuros que bloqueiem pelo menos 99% da radiação UVA e UVB.
• Ter cuidado quando estiver na areia ou água, porque estas superfícies podem refletir 85% dos raios do sol.
• Evitar fontes artificiais de radiação ultravioleta, incluindo lâmpadas solares e cabines de bronzeamento. Tal como o sol, estas fontes podem causar danos na pele e aumentar o risco de câncer da pele.
• A pele da criança é mais sensível ao sol do que a pele de um adulto e é mais facilmente queimada. Os bebês com menos de 6 meses devem ser sempre completamente protegidos do sol. Crianças a partir de 6 meses podem usar protetor solar (kids). O banho de sol necessário deve ser orientado pelo pediatra.

Estes são métodos prudentes para evitar melanomas, bem como a maioria dos outros tipos de câncer de pele e fotoenvelhecimento.

As preocupações com a deficiência de vitamina D são superadas com suplementos que contenham pelo menos 1000 UI de vitamina D por dia. 

Leia sobre a importância da vitamina D aqui e os benefícios para a saúde aqui.

A pele da criança é mais sensível ao sol

Conheça a sua pele

O auto-exame da pele é uma boa maneira de detectar alterações cutâneas precoces que podem significar melanoma.

Conheça seus “sinais pigmentados” e marcas de nascença, e observe qualquer crescimento anormal da pele e qualquer alteração na cor, forma, tamanho ou aparência de um sinal da pele.

Verifique se há qualquer área da pele com lesão que não cicatriza. Peça a alguém próximo para ajudá-lo a monitorar sua pele, especialmente em lugares que são difíceis de ver, como o couro cabeludo e as costas.

Um exame cuidadoso da pele pode identificar tumores suspeitos que podem ser câncer ou tumores que podem evoluir para câncer de pele (pré-cânceres). Os adultos devem examinar a sua pele uma vez por mês.

O câncer de pele geralmente aparece no tronco dos homens e nas pernas das mulheres.

Auto-Exame da pele

Para realizar um auto-exame da pele:

• Fique na frente de um espelho de corpo inteiro. Examine a parte da frente e de trás do corpo, em seguida, examine o lado direito e o lado esquerdo com os braços levantados.
  

  Para realizar um auto-exame da pele

• Dobre os cotovelos e olhe cuidadosamente os antebraços, a parte traseira dos braços e as palmas das mãos.
• Olhe para seus pés, as plantas dos pés e os espaços entre os dedos dos pés.
• Usando um espelho de mão, olhe:
  • A parte de trás de suas pernas.
  • A parte de trás do seu pescoço.
  • Seu couro cabeludo. Divida o cabelo em várias direções, em diferentes lugares, para examinar todo o couro cabeludo.
  • Suas costas, nádegas e área genital.

Se você encontrar um sinal de pele suspeito durante o auto-exame, procure um dermatologista.

Referências

• No site emedicine: Skin Cancer, Melanoma e Melanoma
• Melanoma no INCA 
• Melanoma no Medscape 
• Clark Level and Breslow Thickness: What Do These Measures Mean? em About.com
• Malignant Melanoma of Skin em Patient.co.uk  
• Informações sobre Melanoma Cutâneo em Clinicaleger.com.br 
• Melanoma em Patologia Especial 
• Sobre linfonodo sentinela

A micose de unha, ou onicomicose, é uma infecção por fungos nas unhas dos pés ou das mãos, que pode envolver qualquer componente da unidade da unha, incluindo a matriz, o leito, ou a lâmina (mais adiante será descrita a anatomia da unha).

Neste texto teremos que usar termos “estranhos” ao público comum, mas procuraremos, nas primeiras vezes em que aparecerem, explicar

Onico é um prefixo de origem grega que indica “relação com a unha”, assim: onicomicose é o termo médico para micose de unha.

A onicomicose pode causar dor, desconforto e deformação da unha e pode produzir limitações físicas e ocupacionais graves, bem como a redução da qualidade de vida. o significado.

Para começar, devemos já esclarecer os termos “ungueal”, “proximal” e “distal”. “Ungueal” quer dizer “da unha”, “proximal” quer dizer o que é mais próximo ao centro do corpo e “distal” é o contrário, o que é mais periférico.

Para uma leitura mais abrangente sobre micose de pele, leia MICOSE DE PELE: Infecções por Fungos.

Anatomia da unha

A unha é uma unidade complexa, constituída por cinco grandes estruturas: a matriz da unha, a lâmina ungueal (ou corpo da unha), o leito ungueal, a cutícula (ou eponíquio), e as dobras ou pregas ungueais (paroníquia).

Anatomia da unha

A matriz ungueal (onde a unha começa) é onde as células da unha se multiplicam e queratinizam (endurecem e formam o material da unha) antes de serem incorporadas na unha. A maior parte da matriz não é visível.

A matriz começa sob a pele a 5 milímetros abaixo da dobra ungueal e abrange a área chamada lúnula (a superfície em forma de meia lua na parte inferior branco da unha).

A lâmina ungueal (ou corpo da unha) é a própria unha. O leito ungueal é o tecido macio embaixo da unha, a ancoragem da lâmina ungueal. A lâmina ungueal protege o leito ungueal.

A cutícula (ou eponíquio) é uma dobra de pele modificada. A cutícula protege a matriz. É uma porta contra a infecção. (Não é uma boa ideia retirar a cutícula…)

As dobras ou pregas ungueais (paroníquia) são as regiões de encontro da pele com a unha. As dobras ungueais são definidas como dobra ungueal proximal e dobras ungueais laterais.

O que são fungos?

Os fungos são organismos microscópicos que não precisam de luz solar para sobreviver.

Vivem em ambientes quentes e úmidos, incluindo piscinas e chuveiros. Podem invadir a pele através de pequenos cortes visíveis ou invisíveis ou através de uma pequena separação entre a unha e leito ungueal, na borda livre.

Causam problemas apenas se as unhas estão continuamente expostas ao calor e umidade – condições perfeitas para o crescimento e proliferação de fungos – ou se não há defesa para sua proliferação.

Uma vez que uma micose de unha comece, esta pode persistir indefinidamente se não for tratada.

Consulte um médico ao primeiro sinal micose de unha, o que é muitas vezes uma pequena mancha branca ou amarela sob a ponta da unha.

Organismos Infectantes

A aparência da unha afetada não necessariamente se correlaciona com o organismo causador, assim, a diferenciação deve ser baseada na evidência microbiológica, ou seja: no resultado do exame de cultura de fungos.

As micoses de unhas são geralmente causadas por um fungo que pertence a um grupo de fungos chamados de dermatófitos. Mas, leveduras e bolores podem também ser responsáveis por micose das unhas.

Dermatófitos

Trichophyton rubrum ou Trichophyton mentagrophytes causam 90 % dos casos, com T. rubrum sendo responsável por cerca de 70 % do total.

Outros organismos neste grupo incluem Epidermophyton spp. e Microsporum spp.

Leveduras

Estes causam aproximadamente 8% do total de infecções, principalmente Candida albicans e Malassezia furfur.

Organismos não dermatófitos

Estes causam cerca de 1-10 % do total de infecções, por exemplo Scopulariopsis brevicaulis.

Sinais mais comuns de micose de unha:

• Espessamento da pele abaixo da unha, o que é chamado de hiperceratose subungueal
• A unha pode estar frágil, quebradiça ou irregular
• A unha pode ficar deformada, isto é, distrófica
• A unha pode parecer opaca, sem brilho
• Pode ter cor escura
• Unhas infectadas também podem descolar-se do leito ungueal, uma condição chamada onicólise.
• A pessoa pode sentir dor em seus dedos ou perceber um odor desagradável.

Os fatores de risco para micose de unha

• Idade – os adultos são 30 vezes mais propensos do que as crianças (a micose de unha afeta 2,6% das pessoas menores de 18 anos e quase 90% das pessoas com mais de 70 anos).
• Imunossupressão – doença ou medicamentos que suprimem a resposta imune aumentam a probabilidade de ocorrer micose de unha.
• Diabetes mellitus – pessoas com diabetes mellitus têm maior risco ter micose de unha (leia Diabetes Mellitus: causas, sintomas, tratamento e prevenção).
• Ter outra micose de pele – infecção fúngica cutânea co-existe com micose de unha em cerca de 30 % dos casos.
• Clima quente e úmido – morar ou trabalhar em local quente e úmido favorece o desenvolvimento da micose.
• Uso de calçado fechado.
• Umidade local frequente – contato com água diversas vezes por dia
• Andar descalço em locais públicos com água empoçada – como em piscinas, banho em academia.
• Trauma prévio da unha.
• Contato com material contaminado – como em manicure/pedicure.

As unhas dos pés são mais afetadas, pois costumam ficar confinadas em um ambiente escuro, quente e úmido dentro dos seus sapatos – onde os fungos podem prosperar.

Muitas vezes não adianta somente tratar a micose, mas deve-se mudar esse ambiente que facilita o desenvolvimento dos fungos.

A circulação sanguínea diminuída para os dedos dos pés, em comparação com os dedos das mãos faz com que seja mais difícil para o sistema imunológico do corpo detectar e eliminar a infecção.

Destacamos que os materiais de manicure/pedicure também podem estar contaminados com o vírus da hepatite C e isto pode ser muito pior do que micose de unha!

Leia HEPATITE C: Diagnóstico, Evolução e Tratamento – parte I e HEPATITE C: Diagnóstico, Evolução e Tratamento – parte II.

Apresentação clínica da micose de unha

As unhas dos pés são afetadas em cerca de 80 % dos casos de micose de unha.

A onicomicose tem seis subtipos principais, como se segue:

1. Onicomicose subungueal lateral distal
2. Onicomicose superficial branca
3. Onicomicose subungueal proximal
4. Onicomicose Endonyx
5. Onicomicose por Candida
6. Onicomicose distrófica total

Os pacientes podem ter uma combinação destes subtipos. A apresentação varia de acordo com o subtipo.

Onicomicose subungueal lateral distal

Onicomicose subungueal lateral distal

Onicomicose subungueal lateral distal constitui a grande maioria dos casos de micose de unha.

O fungo se espalha a partir da pele plantar, na borda livre, e invade o leito da unha. A inflamação que ocorre nestas áreas faz com que as unhas mostrem sinais físicos típicos na extremidade distal.

• Quase sempre causada por dermatófitos.
• Pode afetar uma unha saudável ou um já doente, por exemplo, com psoríase.
• Afeta a pele do leito ungueal, muitas vezes nas bordas laterais inicialmente.
• Espalhamento proximal (da periferia para o centro) ao longo do leito ungueal, causando descoloração de aspecto “cremoso”, hiperceratose (espessamento) subungueal e onicólise (descolamento da unha).
• A lâmina da unha não é afetada inicialmente, mas pode tornar-se com o tempo.
• Pode ser confinada a um lado da unha ou espalhar lateralmente para envolver todo o leito da unha.
• Progressão implacável até que ela atinja a dobra proximal. A progressão pode ocorrer dentro de algumas semanas ou mais lentamente ao longo de meses ou anos com a unha tornando-se opaca, espessa e rachada, friável (frágil) e descolada do leito ungueal.
• A lâmina ungueal se torna quebradiça e pode desintegrar-se, especialmente após trauma.
• A pele ao redor é quase sempre afetada por micose.
• Cerca de 80 % dos casos ocorrem nos pés, especialmente nos primeiros dedos (os “dedões”), muitas vezes afetando tanto as unhas dos pés e das mãos. As unhas das mãos com onicomicose subungueal lateral distal têm uma aparência semelhante, embora o espessamento da unha seja menos comum; infecção da unha do pé geralmente precede.

Onicomicose superficial branca

Onicomicose superficial branca

Onicomicose superficial branca é menos comum do que onicomicose subungueal lateral distal. Causada por invasão direta da superfície da lâmina da unha.

• É geralmente devido à infecção pelo dermatófito T. mentagrophytes.
• Apresenta-se como placa de giz branco na lâmina ungueal proximal, quase exclusivamente nas unhas dos pés.
• A superfície da placa da unha é afetada, em vez de o leito da unha. A lâmina ungueal pode tornar-se erosada e até mesmo perdida.
• A descoloração é branca ao invés de cremosa.
• Existe uma superfície escamosa na lâmina ungueal.
• Onicólise (descolamento) geralmente não acontece.
• Micose de pele nos pés co-existente é menos comum do que em onicomicose subungueal lateral distal.

Onicomicose subungueal proximal

Onicomicose subungueal proximal

Este tipo de micose de unha é incomum.

Os fungos penetram na matriz da unha através da prega ungueal proximal e colonizam a parte profunda da lâmina ungueal proximal, fazendo uma área de leuconíquia (mancha branca na unha) na lâmina da unha proximal que se move distalmente (do centro para a periferia) com crescimento da unha.

 Onicomicose Endonyx

Onicomicose endonyx é uma variante da onicomicose subungueal lateral distal, em que o fungo infecta a lâmina através da pele.

• Descoloração branco-leitosa da lâmina ungueal
• Não há evidência de hiperceratose subungueal ou onicólise

 Onicomicose por Candida

Candidíase cutânea crônica com paroníquia e destruição da unha

A invasão por Candida não é comum, ela somente consegue penetrar se a defesa local está baixa. Na candidíase mucocutânea crônica, a Candida infecta a lâmina ungueal e, eventualmente, as dobras da unha proximal e lateral.

• A micose de unha por Candida ocorre em três tipos diferentes:
  • Paroníquia por Candida (“unheiro”): aparece inicialmente como edema, eritema e dor na dobra ungueal, de onde pode sair pus, às vezes. Além disso, a lâmina ungueal fica distrófica com manchas opacas ou descoloração (branco, amarelo, verde ou preto), com sulcos transversais. Normalmente, a pressão sobre a unha provoca dor. A maioria dos casos é nas unhas das mãos – geralmente o dedo do meio.
  • Abscesso subungueal com micose subungueal lateral distal ocorrendo com onicólise.
  • Distrofia total da unha: afeta todas ou uma grande proporção das unhas, associada com candidíase mucocutânea crônica. Toda a unha pode engrossar e ficar distrófica.

Causa paroníquia crônica com distrofia ungueal secundária.

Geralmente afeta as unhas das mãos sem o envolvimento das unhas dos pés naquelas pessoas que constantemente permanecem com as mãos molhadas ou apresentam as mãos irritadas por alérgenos.

Descolamento cuticular e sinais de infecção e inflamação na matriz da unha podem ser observados.

Pode ser complicação de candidíase mucocutânea crônica ou ocorrer como uma infecção secundária devido a outras causas de doenças de unhas, como por exemplo, a psoríase.

Onicomicose distrófica total

Destruição total da unha

• Representa a fase terminal da progressão de uma longa e persistente, grave doença das unhas de todos os padrões clínicos acima.
• A destruição completa da lâmina ungueal é observada.
• Embora pelo menos 50% dos casos de destruição da unha sejam devidos a uma infecção fúngica, não é possível identificar a causa da doença da unha clinicamente.
• Confirmação microbiológica do diagnóstico é necessária antes de iniciar a terapia anti-fúngica, já que esta é relativamente tóxica e deve ser administrada durante longos períodos.

O diagnóstico diferencial

Apenas cerca de 50 % das unhas descoloradas ou distróficas tem uma infecção por fungos com dermatófitos confirmados na cultura. Outras causas incluem:

• Onicogrifose (espessamento e distorção da unha, geralmente do “dedão do pé”, provavelmente devido a trauma anterior no leito ungueal).
• Trauma (sapatos apertados, roer unhas).
• Cuidados precários com os pés.
• Eczema (dermatite de contato alérgica ou por irritante).
• Líquen plano.
• Melanoma subungueal (para ler sobre melanoma clique em MELANOMA MALIGNO: Sinais, Riscos e Prevenção).
• Psoríase ungueal (para ler sobre psoríase clique em PSORÍASE: Sintomas, Tipos e Tratamento).
• Paroníquia bacteriana, por exemplo, infecção por pseudomonas.
• Doença sistêmica, por exemplo, doenças da tireóide, diabetes mellitus (para ler sobre diabetes mellitus clique aqui), doença vascular periférica.
• Doenças sistêmicas raras, por exemplo, ceratose folicular (doença de Darier), síndrome das unhas amarelas, síndrome da unha – patela, paquioníquia congênita.
• Reação a medicamentos (especialmente tetraciclinas, quinolonas e psoralenos).

Exames

As características clínicas da micose de unha podem imitar um grande número de outras doenças das unhas, como citado acima. Portanto, o diagnóstico laboratorial da micose de unha deve muitas vezes ser confirmado antes de iniciar um regime de tratamento.

Micológico (“exame dos fungos”)

O exame micológico pode ser a microscopia direta ou a cultura de fungos.

Na microscopia direta, um ”raspado” do local é colocado numa lâmina e examinado no microscópio. Na microscopia direta não é possível identificar o fungo específico envolvido na onicomicose, somente a sua presença.

Na cultura de fungos, o “raspado” é colocado em material (meio de cultura) que favorece o seu crescimento, podendo, assim, ser identificado o fungo. Pode levar várias semanas para mostrar o resultado, geralmente de 4 a 6 semanas.

Um resultado micológico negativo não descarta a micose de unha, porque a microscopia direta pode ser negativa em até 10% dos casos e a cultura em até 30 % dos casos. Até mesmo os resultados positivos devem ser interpretados com cautela, já que alguns fungos podem existir como saprófitas (colonizadores), ao invés de uma infecção.

Interpretação dos resultados

Os resultados são considerados positivos:

Para dermatófitos, se microscopia ou cultura é positiva.

Para Candida spp, se microscopia e a cultura são positivas.

Para os não-dermatófitos, se microscopia e a cultura são positivas em pelo menos duas amostras colhidas em diferentes ocasiões. Não-dermatófitos são causas raras de infecção na unha (geralmente infecção secundária após um trauma ou uma infecção por dermatófitos subjacente).

Aspecto de “aurora boreal” na micose de unha

Dermatoscopia

A dermatoscopia é útil para distinguir onicomicose subungueal distal de onicólise traumática.

Na onicomicose subungueal distal, a borda proximal da área descolada é irregular, devido à presença de picos de branco-amarelados que se projetam para a lâmina da unha proximal.

É o que é chamado de padrão “aurora boreal”.

Biópsia

Biópsia para exame histológico geralmente não é necessário a menos que haja razões para suspeitar de outra causa, como a psoríase.

Doenças associadas à micose de unha

• Diabetes mellitus (leia sobre as causas, tipos, sintomas, tratamento e prevenção do diabetes mellitus em Diabetes Mellitus: causas, sintomas, tratamento e prevenção)
• Qualquer causa de imunossupressão
• Fenômeno de Raynaud
• Doença vascular periférica
• Tinea pedis (micose de pele nos pés)
• Dermatite ocupacional das mãos
• Psoríase
• Trauma na unha

Tratamento da micose de unha

O tratamento da micose de unha depende do tipo clínico, o número de unhas afetadas, e da gravidade de envolvimento de unhas.

Uma combinação de tratamento tópico e sistêmico aumenta a taxa de cura. Dado que a taxa de recidiva permanece elevada, mesmo com agentes mais recentes, a decisão de tratamento deve ser feito com um claro entendimento dos custos e riscos envolvidos, assim como o risco de recorrência.

A cura somente é confirmada com uma cultura para fungos negativa e o tempo de tratamento é longo.

A terapia tópica

Em geral, os tratamentos tópicos com medicamentos em esmalte são ligeiramente melhores do que o placebo, mas muitas vezes não conseguem a cura devido à falta de penetração eficaz da lâmina ungueal.

Eles devem ser reservados para a doença distal leve em até duas unhas, ou para onicomicose superficial branca, ou quando há contra-indicações para a terapia sistêmica.

A terapia oral

O tratamento oral é recomendado para a maioria das pessoas, uma vez que é mais eficaz. O lento crescimento das unhas significa que elas podem não parecer normais, mesmo depois de um tratamento eficaz.

Cirurgia

Abordagens cirúrgicas para tratamento de onicomicose também podem incluir a abordagem mecânica ou a abordagem química.

A remoção da placa ungueal deve ser considerada um tratamento adjuvante em pacientes submetidos a terapia oral. Uma combinação de terapêutica oral, tópica e cirúrgica pode aumentar a eficácia e reduzir os custos.

Remoção química usando um composto de ureia de 40-50% é indolor e útil em pacientes com unhas grossas.

A remoção mecânica pode danificar irreversivelmente a matriz e deve ser evitada.

Outras terapias

Recentemente, o tratamento não farmacológico tem sido desenvolvido para o tratamento de onicomicose evitando assim os efeitos colaterais e os riscos de antifúngicos orais.

Lasers que emitem radiação infravermelha matam os fungos pela produção de calor dentro do tecido infectado. O tratamento com laser erradica os fungos das unhas com uma a três sessões. Vários lasers foram aprovados para esta finalidade pelo FDA e outras autoridades reguladoras.

A terapêutica fotodinâmica também tem sido relatada como sendo bem-sucedida em pequenos números de pacientes.

A iontoforese e o ultrassom estão sob investigação como dispositivos utilizados para melhorar a penetração de drogas antifúngicas na unha.

Para ler sobre o tratamento de micose de unha de forma mais completa vá em TRATAMENTO DE MICOSE DE UNHA (ONICOMICOSE.

Complicações da micose de unha

• Deformação da unha com dano estético e funcional
• Paroníquia que é uma inflamação da região ao redor da unha.
• Uma micose na unha do pé é porta de entrada para bactérias e pode ser um risco grave de infecção bacteriana secundária.
• Para quem tem diabetes mellitus, esta situação pode até evoluir para a amputação do dedo ou até do pé 
• Dor e limitação da função, particularmente em pessoas idosas.
• Ao deixar a unha quebradiça, a micose de unha pode fazer com que a unha “lascada” penetre na pele e cause inflamação e unha encravada. Para saber mais sobre unha encravada leia o artigo Unha Encravada: Causas e o que Fazer para Evitar e Tratar.

Prognóstico

Sem tratamento, a condição geralmente espalha para as outras unhas e pode formar um porta de entrada para a infecções bacterianas recorrentes, como dito. É comum em diabéticos e pode contribuir para os problemas do pé.

Mesmo após o tratamento bem sucedido da micose de unha, a lâmina pode não parecer completamente normal, por dano irreversível à matriz (se a inflamação na matriz foi por longo tempo).

O tratamento só é bem sucedido em até 50 % das pessoas.

Mesmo naqueles em que o tratamento foi bem sucedido, as unhas podem parecer anormais por mais de 12 meses, devido ao seu crescimento lento.

Recorrência ocorre em cerca de 20-25 % das pessoas.

Se a doença progride, pode causar morbidade e perturbações funcionais, particularmente nos idosos.

Prevenção da micose de unha

Não andar descalço em ambientes molhados

Medidas de higiene podem limitar a propagação e prevenir recaídas:

• Deve-se tratar outras infecções fúngicas, tais como o pé de atleta.
• Não andar descalço em ambientes públicos, como piscinas, vestiários e ginásios.
• Substituir calçados velhos, pois poderiam estar contaminados com esporos de fungos.
• Secar bem os pés, inclusive entre os dedos, depois do banho
• Evitar trauma nas unhas.
• Evitar compartilhar a mesma toalha.
• Usar meias de algodão e mudar as meias diariamente (ou mais de uma vez por dia, se os pés transpiram excessivamente).
• Tirar os sapatos, ocasionalmente, durante o dia e após o exercício.
  

  Evitar umidade constante nas unhas

• Deixar os sapatos secando por 24 horas antes de usá-los novamente.
• Usar um antifúngico spray ou em pó para pulverizar ou regar os pés e os interiores dos sapatos.
• Usar luvas de borracha. Isso protege as mãos de superexposição à água. Entre os usos, deve-se virar as luvas de borracha de dentro para fora para secar.
• Escolher um salão de manicure e pedicure confiável. Deve-se certificar que o salão esteriliza os seus instrumentos. Melhor ainda é levar os próprios instrumentos, contratar somente a mão-de-obra.
• Lavar as mãos depois de tocar uma unha infectada. O fungo pode se espalhar de unha a unha.

Para uma leitura mais abrangente sobre micose de pele, recomendamos o texto MICOSE DE PELE: Infecções por Fungos.

Referências

• Fungal Nail Infections em  Patient.com.uk
• Images to show Nail Anatomy & Structure em Living in the net
• Nail fungus em Mayo Clinic
• Fungal nail infections (onychomycosis) em DermNet NZ
• Onychomycosis em Medscape
• Onychomycosis (Fungal Nail Infection) em eMedicineHealth

Melasma é uma mancha de pele adquirida, de cor acastanhada ou marrom, nas áreas expostas ao sol, principalmente no rosto. Essa hiperpigmentação é por excesso de melanina nestas áreas.

O melasma apresenta-se geralmente como manchas simétricas, que podem ser confluentes (como uma única grande mancha) ou ponteada (diversas manchas de pequenas dimensões).

As bochechas, a região acima do lábio superior, o queixo e a testa são os locais mais comuns, mas melasma pode ocorrer ocasionalmente em outras localidades expostas ao sol.

As mulheres são as principais afetadas, mas os homens não estão livres do problema.

Cloasma é um termo sinônimo por vezes utilizado para descrever a ocorrência de melasma durante a gravidez.

O cloasma é derivado da palavra grega chloazein, que significa “ser verde”. Melas, também grego, significa “negro”. Como a pigmentação nunca é verde na aparência, melasma é o termo preferido.

Sol, gravidez e anticoncepcionais orais

O risco de desenvolver manchas no rosto aumenta durante a gravidez

Em muitos casos, uma relação direta com a atividade hormonal feminina parece estar presente porque melasma ocorre com a gravidez e com o uso de pílulas anticoncepcionais orais.

Para ler sobre gravidez recomendamos o texto GRAVIDEZ: 9 sinais e sintomas precoces.

Outros fatores implicados na causa do melasma são medicamentos fotossensibilizantes, disfunção da tireóide ou ovário e certos cosméticos. Muitas mulheres desenvolvem manchas na pele sem apresentar esses históricos.

O fator mais importante no desenvolvimento de melasma é a exposição à luz solar.

A exposição intensa ou crônica à luz solar pode precipitar o surgimento do melasma ou piorar a mancha se precipitada por outros fatores, porém o desenvolvimento da pigmentação é muitas vezes lento e os pacientes podem não reconhecer a associação com a exposição solar.

Melanoma

Essa radiação ultravioleta que pode induzir o desenvolvimento de melasma, também pode levar ao desenvolvimento de um câncer de pele extremamente maligno, o melanoma. Sobre melanoma, conversamos no artigo Melanoma: Sinais, Riscos e Prevenção.

Mais uma razão para usar protetor solar, é em quem tem “espinhas” na pele (acne). pois a radiação ultravioleta piora as manchas deixadas pela inflamação na pele, conforme pode ser lido no artigo Acne (Cravos e Espinhas): Entenda as Causas.

Epidemiologia do melasma

Raça

Pessoas de qualquer raça podem ter melasma. No entanto, melasma é muito mais comum em pessoas constitucionalmente de pele mais escura do que de pele mais clara, e isso pode ser mais comum em pessoas de pele castanho-claro, especialmente os hispânicos e asiáticos, em áreas do mundo com intensa exposição ao sol.

Sexo

Melasma é muito mais comum em mulheres do que em homens. As mulheres são afetadas em 90% dos casos. Quando os homens são afetados, o quadro clínico é idêntico.

Idade

Melasma é raro antes da puberdade e ocorre mais comumente em mulheres durante seus anos reprodutivos.

Diagnóstico

A hiperpigmentação do melasma é geralmente acastanhada ou marrom. Azul ou preta pode ser evidente em pacientes com melasma dérmico.

Existem alguns padrões distintos:

• Padrão Centrofacial: testa, bochechas, nariz e lábio superior
• Padrão Malar: bochechas e nariz
• Padrão face lateral
• Padrão Mandibular: queixo
• Melasma tipo braquial: afeta os ombros e braços (também chamado discromatose cutânea braquial adquirida)
• Pescoço e colo também podem ser afetados

O melasma pode ser separado em três tipos: epidérmico (mais superficial), dérmico (mais profundo) e misto.

O excesso de melanina para a epiderme ou derme pode ser localizado, visualmente, pelo uso de uma lâmpada de Wood (comprimento de onda 340-400 nm). O pigmento epidérmico é reforçado durante o exame com uma luz de Wood, enquanto o pigmento cutâneo não é. Clinicamente, uma grande quantidade de melanina dérmica é suspeita se a hiperpigmentação é preto azulado. Em indivíduos com pele mais morena, o exame com uma luz de Wood não localiza o pigmento, e estes pacientes são, portanto, classificados como indeterminado.

Normalmente, nenhum exame laboratorial é indicado para melasma. Conforme o caso, o médico pode considerar verificar a função da tireóide ou ovário.

Fatores que podem causar melasma

Predisposição genética

A predisposição genética é um fator importante no desenvolvimento de melasma. Melasma é muito mais comum em mulheres do que em homens. Pessoas com tipos castanho-claros de pele das regiões do mundo com intensa exposição ao sol são muito mais propensos ao desenvolvimento de melasma. Mais de 30% dos pacientes têm uma história familiar de melasma.

Influências hormonais

Influências hormonais desempenham um papel importante em alguns indivíduos.

A máscara da gravidez é bem conhecida das gestantes. O mecanismo exato pelo qual a gravidez causa melasma é desconhecido.

Estrogênio, progesterona e os níveis de hormônio estimulante de melanócitos (MSH) estão normalmente elevados durante o terceiro trimestre da gravidez. No entanto, há pessoas que nunca engravidaram e, portanto, nunca tiveram essa elevação de hormônios, e têm melasma.

Por outro lado, a ocorrência de melasma em mulheres que usam pílulas contraceptivas orais contendo estrogênio e progesterona e em homens em tratamento de câncer da próstata com dietilestilbestrol tem sido relatada.

A observação de que em mulheres após a menopausa que tomam progesterona desenvolvem melasma, enquanto que aquelas que tomam apenas estrogênio não desenvolvem manchas na pele, indica que a progesterona desempenha um papel crítico no desenvolvimento do melasma.

Um estudo encontrou um aumento de 4 vezes de doenças da tireóide em pacientes com melasma. Outro estudo demonstrou uma associação entre o desenvolvimento de melasma e a presença de nevos melanocíticos (um tipo de “pinta” ou “sinal” na pele) e lentigos (pequenas manchas planas ou ligeiramente elevadas com bordas bem definidas): pacientes com melasma apresentam um número significativamente maior de ambos os tipos de nevos. Isto parece indicar uma relação entre o desenvolvimento de melasma e a presença geral de pigmentação.

Exposição à luz solar

Outro fator importante no melasma é a exposição à luz solar. A radiação ultravioleta pode provocar a peroxidação de lípidos em membranas celulares, conduzindo à geração de radicais livres, o que pode estimular os melanócitos para produzir um excesso de melanina. Protetores solares que bloqueiam principalmente a radiação UV-B (290-320 nm), são insatisfatórios porque comprimentos de onda mais longos, como UV-A (320-400 nm) e radiação da luz visível (400-700 nm), também estimulam melanócitos a produzir melanina.

Radiações ultravioleta: tanto UVA como a UVB causam danos na pele, mas a UVA não queima e não varia a intensidade durante o ano, dando a falsa impressão de que “não há sol”. Sol é luz!

As influências genéticas e hormonais, em combinação com a radiação ultravioleta são as duas causas mais importantes de melasma.

Ainda, medicamentos fototóxicos e fotoalérgicos e certos cosméticos têm sido relatados como causa de melasma.

Tratamento do melasma

Melasma podem ser difíceis de tratar. O pigmento do melasma se desenvolve gradualmente, e a resolução também é gradual. Casos resistentes ou recorrentes de melasma ocorrem frequentemente e principalmente devido a não se evitar adequadamente a luz solar. Todos os comprimentos de onda da luz solar, incluindo as do espectro visível, são capazes de induzir o melasma.

Basicamente

O melhor tratamento continua sendo o uso tópico de hidroquinona (explicado mais adiante), nenhuma exposição ao estrogênio e evitar o sol (uso de protetor solar e de chapéus).

Peelings químicos, laser e outros métodos

Peelings químicos ou laser podem ajudar em cerca de um terço dos casos, um terço dos casos permanecem não respondem, e outro terço dos casos mostram hiperpigmentação, ou seja: pioram.

Soluções rápidas por métodos que agridem a pele para promover a troca de células (por exemplo, crioterapia, peelings químicos de média profundidade, lasers e luz intensa pulsada) produzem resultados imprevisíveis e estão associados a uma série de efeitos adversos potenciais, incluindo necrose epidérmica, hiperpigmentação pós-inflamatória (mais mancha), e cicatrizes hipertróficas.

Os casos certos em que estes métodos podem ser utilizados ainda não foram completamente determinados.

O laser pode ser opção de tratamento

Laser Nd:Yag, laser CO₂ fracionado, laser Q-S ruby e laser Q-S Alexandrite não são mais recomendados por causa do alto risco de piorar o melasma. No entanto, em mãos experientes, podem ser considerados relativamente seguros e eficazes e produzir resultados muito mais rápidos do que os medicamentos tópicos.

A fim de alcançar melhores resultados com esses métodos descritos, um tratamento tópico com uma combinação de hidroquinona, ácido retinóico e corticoide deve ser iniciado previamente e, no caso do laser, pelo menos 8 semanas antes.

Dermoabrasão e microdermoabrasão não são recomendados, pois podem também causar hiperpigmentação pós-inflamatória.

Estudos mais cuidadosos são necessários para que o laser possa ser recomendado como tratamento padrão.

Tratamento tópico (com “cremes”)

A hidroquinona tópica permanece o medicamento padrão para o tratamento. A eficácia é diretamente ligada à concentração, mas a incidência de efeitos adversos também aumenta com a concentração. Mesmo em concentrações de 4% ou menos, alguns pacientes experimentam efeitos adversos do tratamento tópico com hidroquinona, por isso, o uso de hidroquinona deve ser acompanhado por um médico. Todas as concentrações podem levar à irritação da pele, reações fototóxicas com hiperpigmentação pós-secundária, ocronose exógena irreversível (uma descoloração cinzenta azulada relatada mesmo com o uso a longo prazo de 2%) e hipopigmentação indesejada.

A utilização de ácido retinóico pode ser eficaz como monoterapia. Contudo, a resposta ao tratamento é menor e pode ser muito lenta.

O tratamento com creme com hidroquinona ainda é o mais eficaz na maioria dos casos

O tratamento tópico com uma combinação de hidroquinona, ácido retinóico e corticoide é mais rápido e mais eficaz na redução da pigmentação do melasma do que o uso isolado de hidroquinona ou de ácido retinóico, e não apresenta um risco aumentado de reação adversa.

O principal efeito adverso desta combinação é a irritação da pele, em geral, leve, especialmente quando as concentrações mais elevadas são usadas. Também pode ocorrer fotossensibilidade temporária e hiperpigmentação paradoxal.

O ácido retinóico aumenta da rotatividade dos queratinócitos (células de revestimento da pele), limitando, assim, a transferência de melanossomos (corpúsculos intra-celulares que armazenam a melanina) para os queratinócitos. A hidroquinona atua nos melanócitos (células produtoras de melanina), bloqueando a produção e aumentando a degradação dos melanossomos. A hidroquinona também bloqueia a ação da enzima tirosinase, que tem participação na formação da melanina.

Ácido azeláico parece ser uma alternativa eficaz para hidroquinona no tratamento de melasma. O mecanismo de ação não é totalmente compreendido. O ácido azeláico inibe a síntese de DNA e enzimas mitocondriais para interromper melanócitos hiperativos. Melanócitos funcionando normalmente não são inibidos. Ao contrário da hidroquinona, o ácido azeláico parece visar apenas melanócitos hiperativos e, portanto, não produz clareamento na pele com melanócitos funcionando normalmente. O efeito colateral principal é a irritação da pele. Nenhuma reação fototóxica ou foto-alérgica foi relatada. É seguro mesmo durante a gravidez.

Outros agentes de despigmentação que têm sido estudados para o tratamento da melasma são 4-N-butylresorcinol, tioéter fenólico, 4-isopropylcatechol, ácido kójico e ácido ascórbico.

Tratamento por via oral

Tem-se observado que o uso de pycnogenol (uma proantocianidina que é uma classe de flavonóides) por via oral, juntamente com um regime de vitamina pode reduzir significativamente a pigmentação. Atualmente, o mecanismo deste método de tratamento não é totalmente compreendido. Significativamente mais estudos são necessários antes que este método de tratamento pode ser considerado eficaz. Um dos principais benefícios para este modo, no entanto, é que o uso de pycnogenol é um método de tratamento natural, e é uma alternativa segura para pacientes que apresentam uma reação adversa severa ou moderada a um tratamento tópico.

Prognóstico do melasma

O pigmento dérmico pode demorar mais tempo para resolver do que o pigmento epidérmico, porque nenhum tratamento eficaz é capaz de remover a pigmentação da derme. Contudo, o tratamento não deve ser suspenso simplesmente por causa de uma preponderância de pigmento dérmico.

A fonte do pigmento dérmico é a epiderme, e, se a melanogênese (produção de melanina) epidérmica for inibida por longos períodos, o pigmento dérmico não será reposto e irá resolver lentamente.

Casos resistentes ou recorrências de melasma ocorrem frequentemente por não se evitar corretamente a luz solar.

Enfim, para tentar evitar o surgimento do melasma, melhorar a eficácia do tratamento e manter o resultado de tratamento por mais tempo, evite a exposição solar intensa: use chapéu de abas largas no verão e use protetor solar que proteja da luz visível e das radiações UVB (FPS 30) e UVA durante o ano inteiro.

As preocupações com a deficiência de vitamina D são superadas com suplementos que contenham pelo menos 1000 UI de vitamina D por dia. 

Leia sobre a importância da vitamina D aqui e os benefícios para a saúde aqui.

Referências

• Melasma Clinical Presentation – Medscape
• Chloasma (Melasma) – Patient.co.uk
• Melasma – DermNet NZ
• Hyperpigmentation – The Merck Manual Online
• Doenças da Pele: Melasma / Cloasma – Dermatologia.net
• Melasma – American Academy of Dermatology