PSORÍASE: Sintomas, Tipos e Tratamento

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A psoríase é uma doença inflamatória crônica da pele, com base genética.

Para algumas pessoas, a psoríase é apenas um incômodo. Para outros, é incapacitante, especialmente quando associada à artrite.

Episódios de psoríase tendem a ir e vir ao longo da vida.

A frequência das crises varia.

Os sintomas são geralmente mínimos, mas coceira que varia de leve a intensa pode ocorrer.

A psoríase pode afetar a autoestima quando afeta esteticamente o corpo. Algumas pessoas podem desenvolver uma doença mais grave com artrite dolorosa.

psoriase

Lesão típica de psoríase.

O diagnóstico baseia-se na característica e distribuição das lesões.

A psoríase pode ocorrer tanto em homens quantos em mulheres igualmente. Afeta de 1 a 5% da população, principalmente entre 20 e 30 anos e entre 50 e 60 anos, mas pode ocorrer em qualquer idade.

A psoríase não tem cura, mas o tratamento pode oferecer controle ou, pelo menos, alívio significativo.

A psoríase não é uma doença infecciosa, não é contagiosa. Também não é câncer.

Causa da psoríase

A causa da psoríase não é totalmente conhecida, mas acredita-se estar relacionada com o sistema imunológico e sua interação com o ambiente em pessoas que têm a predisposição genética.

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Dinâmica de renovação da pele

A pele normal é composta por camadas de células.

A camada superior de células (camada córnea da epiderme) é achatada e gradualmente é descartada. Novas células são continuamente produzidas na camada mais inferior, a camada basal da epiderme.

As células movem-se gradualmente a partir da camada basal para a camada córnea superior e, assim, continuamente a pele se renova. Esse movimento normalmente leva cerca de 28 dias, ou seja, este é o tempo para uma célula da camada basal alcançar a camada superior da pele e ser descartada.

O que acontece na psoríase

Na psoríase, o tempo de renovação da pele cai para cerca de 13 dias. Por causa disso, mais células da pele são produzidas e acabam acumulando na camada superior. Esse acúmulo forma as placas escamosas na pele.

Pequenos vasos sanguíneos na pele podem dilatar e aumentar em número. É por isso que a pele nas lesões de psoríase é geralmente vermelha (eritematosa).

psoriase dinamica da pele

Diferença de como a renovação das células é na pele normal e como é na psoríase

Não se sabe a causa da redução no tempo de renovação das células na pele na psoríase.

Fatores do ambiente e genéticos (hereditários) parecem desempenhar um papel, já que cerca de 3 a 4 em cada 10 pessoas com psoríase têm um parente próximo também com a doença.

Fatores desencadeantes: os gatilhos da psoríase

A história da família não é um fator desencadeante, mas um fator de risco. Cerca de 30% a 40% das pessoas com psoríase têm um membro da família com a doença. Talvez este seja o fator de risco mais importante para a psoríase

A psoríase normalmente começa ou piora por causa de um gatilho. Os fatores que podem desencadear a psoríase incluem:

  • Infecções: certos tipos de infecções podem causar um surto de psoríase. Em particular, a infecção de garganta causada pela bactéria chamada Streptococcus spp pode causar um surto de psoríase gutata ou psoríase em placas. Pessoas com HIV têm mais probabilidade de desenvolver psoríase do que as pessoas com sistemas imunológicos saudáveis. 
  • Lesões na pele: como um corte ou arranhão, ou uma queimadura grave, inclusive queimadura pelo sol. A maioria das pessoas melhora no verão ao tomar sol, mas se houver queimadura, esta agressão pode desencadear a psoríase.
  • Estresse: o estresse pode afetar o sistema imunológico, altos níveis de estresse podem aumentar o risco de psoríase. O tratamento do estresse melhora a crise de psoríase.
  • O tempo frio: no inverno, as crises de psoríase tem mais chance de acontecer.
  • Fumar: o fumo pode ajudar a provocar a psoríase em alguns casos. As toxinas da fumaça do cigarro também podem agravar a psoríase existente.
  • Consumo abusivo de álcool: pode desencadear um episódio de psoríase.
  • Alguns medicamentos: alguns medicamentos podem, eventualmente, desencadear ou piorar a psoríase em algumas pessoas. Esses medicamentos são os beta-bloqueadores (para pressão alta), medicamentos antimaláricos, lítio (para transtorno bipolar), analgésicos anti-inflamatórios (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, etc), enzima conversora de angiotensina (para pressão alta)  e alguns antibióticos. Em alguns casos, a psoríase só se desenvolve depois de semanas a meses tomando a medicação. O uso de corticóides por via oral ou intramuscular pode desencadear um quadro de psoríase eritrodérmica ou pustulosa.
  • Fatores hormonais: a gravidade da

    psoríase pode variar conforme as alterações hormonais. Há uma grande incidência de psoríase na 

    puberdade e durante a menopausa. Na gravidez os sintomas podem melhorar ou piorar e p

    ode haver piora da psoríase no período pós-parto.

Sinais e sintomas da psoríase

psoriase placa

Os cotovelos são geralmente afetados na psoríase em placas

As lesões são assintomáticas ou pode haver coceira. São mais frequentemente localizadas no couro cabeludo, nos cotovelos e joelhos, nádegas e órgãos genitais.

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As unhas, sobrancelhas, axilas, umbigo e região perianal também podem ser afetados.

A psoríase pode variar de algumas manchas pequenas e discretas numa região até uma doença generalizada com lesões por todo o corpo. As lesões são diferentes na aparência, dependendo do tipo.

Apesar de os sinais e sintomas da psoríase poderem variar de pessoa para pessoa, geralmente algumas das seguintes características estão presentes:

  • Manchas vermelhas na pele cobertas de escamas prateadas, às vezes com coceira.
  • Pequenas manchas vermelhas ou claras (hipocômicas) com descamação (comumente visto em crianças)
  • Unhas espessas, duras ou com depressões puntiformes
  • Inchaço e rigidez articular

A maioria dos tipos de psoríase passa por ciclos, episódios que duram algumas semanas ou meses.

Tipos de psoríase

Existem diferentes tipos, ou seja, formas de apresentação de psoríase.

Psoríase em placas ou vulgar

psoriase placa 2b

Simetria: os dois cotovelos afetados

Oito a nove em cada 10 pessoas com psoríase têm psoríase em placas.

A doença se manifesta com placas vermelhas com escamas prateadas.

As placas podem ter poucos centímetros ou podem afetar áreas extensas do corpo.

A extensão da área afetada varia entre pessoas diferentes, e também pode variar na mesma pessoa em cada crise diferente. Pode haver coceira ou mesmo nenhum desconforto.

As áreas mais afetadas são cotovelos, joelhos, couro cabeludo, região lombo-sacra e umbigo.

psoriase couro cabeludo

As lesões no couro cabeludo costumam ultrapassar a linha que limita os cabelos

O couro cabeludo e as orelhas também podem ser afetados. Cerca de 50% das pessoas que têm psoríase no corpo apresentam também nessa região, e em algumas pessoas, a psoríase pode ocorrer exclusivamente no couro cabeludo. Se for grave, pode levar à perda de cabelo.

A psoríase em placas ocorre em ciclos que duram semanas a meses, podendo ocorrer regressão da lesão de forma espontânea ou por tratamento. Em alguns casos o controle é difícil, principalmente naqueles em que a psoríase começou antes dos 15 anos de idade.

psoriase invertida

Psoríase invertida: áreas opostas às áreas afetadas na psoríase em placas

Uma variante da psoríase em placas é a psoríase invertida que é caracterizada por afetar as áreas de dobra, de flexão, como a axila, virilha, sob as mamas e outras dobras da pele. O oposto do que ocorre na psoríase em placas.

Um pouco diferente da psoríase em placas, as lesões têm superfície lisa, sem escamas.

A obesidade aumenta o risco de psoríase do tipo invertida

Em crianças pequenas, a psoríase pode se apresentar nas áreas da fralda.

Em crianças maiores, são muito características as lesões nas pálpebras e lábios: áreas que não costumam ser afetadas nos adultos. Também pode ocorrer na pele ao redor dos pelos (folicular). E, em formas mínimas, pode se apresentar com manchas claras (hipocrômicas) bem delimitadas, em que a cor vermelha e as escamas são de curta duração e quase nunca observados.

Psoríase gutata (em gotas)

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Psoríase gutata: as lesões parecem gotas

Esta forma de psoríase ocorre tipicamente 1 a 2 semanas após uma infecção na garganta pela bactéria Streptococcus spp.

As lesões são pápulas (que são lesões sólidas e elevadas da pele), vermelhas (eritematosas), com descamação, que normalmente têm menos de 1 cm de diâmetro e são redondas ou ovais que ocorrem principalmente no tronco e raiz dos membros. O formato das lesões lembra uma “gota”.

A psoríase gutata normalmente dura algumas semanas a meses, e depois desaparece em 30 % dos casos.

Em outros pacientes, a psoríase gutata evolui para psoríase em placas.

Psoríase eritrodérmica

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Na psoríase eritrodérmica praticamente toda a pele está afetada

Este tipo de psoríase provoca um eritema (vermelhidão) por todo o corpo que muitas vezes é doloroso. Não são percebidas placas individuais de psoríase, pois todas estão fundidas.

A pele apresenta-se, além de vermelha, com descamação e quente ao toque. Febre é comum.

O início pode ser gradual ou súbito, geralmente em pacientes com psoríase em placas (em alguns casos é a primeira manifestação).

Este tipo de psoríase é rara, mas é grave e precisa de tratamento urgente.

Pode ser necessário internação hospitalar, pois uma inflamação em grande área da pele pode interferir com a capacidade do corpo em controlar a temperatura e pode causar excessiva perda de proteínas e de líquido que pode levar à desidratação, insuficiência cardíaca e outras complicações graves.

Psoríase pustulosa

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Pústulas: são pequenas “bolhas” de conteúdo turvo

“Pústula” é uma pequena bolha (isto é, uma vesícula) com líquido turvo dentro.

Neste tipo de psoríase, as placas características podem não estar presentes.

A psoríase geralmente se manifesta rapidamente com vesículas (pequenas bolhas) cheias de pus que aparecem apenas horas após a pele torna-se vermelha. As vesículas podem secar dentro de um dia ou dois, mas podem reaparecer a cada poucos dias ou semanas. 

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A psoríase nas palmas das mãos torna atividades simples em sofrimento

A psoríase pustulosa pode afetar todo o corpo ou afetar regiões:

  • Psoríase pustulosa generalizada: afeta todo o corpo, podendo se apresentar como pústulas isoladas ou sobre placas de psoríase. A face costuma ser poupada. A psoríase pustulosa generalizada também pode causar febre, calafrios, dor no corpo, coceira intensa e fadiga. Se área afetada for extensa, pode se revelar uma doença muito grave com infecções secundárias ou falência cardíaca.
  • Psoríase pustulosa em placas ou anular: afeta algumas áreas do corpo, geralmente no tronco e raiz dos membros.
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Psoríase plantar: o paciente pode ter dificuldade para pisar no chão ou usar um calçado

  • Pustulose palmo-plantar: afeta as palmas das mãos e plantas dos pés o que geralmente causa extremo desconforto e dor com perda da qualidade de vida, pois devido à dor, a pessoa não consegue pegar objetos ou colocar os pés no chão para andar. Afeta mais as mulheres, na proporção 3:1.
  • Acrodermatite contínua de Hallopeau: afeta gravemente as pontas dos dedos levando à perda das unhas.

Psoríase ungueal: psoríase na unha

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Destruição da unhas na psoríase ungueal

Cerca de 30 a 50 % das pessoas com qualquer tipo de psoríase podem ter as unhas afetadas pela psoríase.

Tanto as unhas dos pés como as das mãos podem ser afetadas.

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Sinais de psoríase na unha: pequenas depressões

A psoríase ungueal também pode ocorrer isoladamente, sem as lesões na pele, e pode preceder o surgimento das placas no corpo, às vezes anos antes.

A unha pode apresentar-se com depressões puntiformes (como “cabeça de alfinete”), deformada (onicodistrofia), espessada ou descolada do seu leito.

Artrite psoriásica

Cerca de 1 em cada 10 pessoas com psoríase desenvolve artrite psoriásica. A causa exata não é conhecida.

A artrite pode preceder a psoríase na pele. Porém, mais freqüentemente surge após meses ou anos do início da psoríase na pele.

A artrite psoriásica provoca inflamação, dor e inchaço das articulações em algumas pessoas que têm psoríase.

psoriase artrite

Artrite psoriásica já com deformidade das articulações

A inflamação pode afetar qualquer articulação e pode também afetar os tendões e os ligamentos.

Os principais sintomas comuns são dor e rigidez das articulações afetadas. A rigidez é geralmente pior no início da manhã ou depois de um repouso.

Os sintomas variam de leve a grave, podendo desenvolver um dano articular progressivo que, nos casos mais graves, pode levar à deformação permanente.

Os tratamentos incluem medicação para aliviar a dor e medicamentos para retardar a progressão da doença. Cirurgia às vezes é necessário se uma articulação ou tendão torna-se bastante danificada.

Diagnóstico da psoríase

Na maioria dos casos, o diagnóstico da psoríase é bastante simples.

  • Exame físico e história médica: o médico geralmente consegue diagnosticar a psoríase ao conversar com o paciente e fazer um exame físico.
  • Biópsia de pele: eventualmente, em casos não tão típicos, o médico pode precisar de uma biópsia de pele.

Tratamento da psoríase

A psoríase não tem cura, embora muitos pacientes com psoríase gutata possam não apresentar novos episódios, sendo considerados em remissão. Os objetivos do tratamento da psoríase são o controle da doença e a melhora da qualidade de vida do paciente.

O tratamento pode ser com uma única medicação ou com uma combinação de medicamentos. Pode ser de aplicação na pele (tratamentos tópicos), via oral ou injetável (tratamentos sistêmicos) ou fototerapia (luz ultravioleta).

Tratamentos tópicos

psoríase tópico

Tratamento tópico

Emolientes: são produtos que promovem a hidratação da pele e deixam a pele mais “macia”, ou seja, são os hidratantes. Os emolientes reduzem o aspecto de descamação. Manter a pele hidratada é fundamental.

Queratolíticos: são produtos que diminuem a “camada superior mais grossa” da pele, por isso deixam a pele mais “lisa”. O ácido salicílico é um queratolítico que suaviza as escamas, facilita a remoção destas e, por deixar a pele mais “lisa” aumenta a absorção de outros medicamentos aplicados na pele. É muito útil no tratamento do couro cabeludo.

Alcatrão mineral: coaltar e um preparado à base deste, o LCD (Liquor Carbonis Detergens), têm ação anti-inflamatória e diminuem a formação da “camada superior mais grossa” da pele através de um mecanismo desconhecido. O LCD é mais utilizado e tipicamente é aplicado à noite e lavado pela manhã. Pode ser utilizado em concentração até 20% e em combinação com corticosteróides tópicos e/ou ácido salicílico ou com a exposição à luz natural controlada ou artificial UVB de banda larga (280 a 320 nm), conforme orientação médica. Nem sempre é bem aceito pelo paciente por manchar as roupas e ter um odor forte e desagradável.

Antralina: é um agente anti-proliferativo (reduz a proliferação das células da pele) e anti-inflamatório. Seu mecanismo de ação também é desconhecido. A antralina é prescrita em concentrações crescentes de 0,1% até 1% (o Consenso Brasileiro de Psoríase indica concentrações de 0,5% a 3%), conforme tolerado, pois pode causar irritação e manchas. Estes efeitos podem ser evitados pela lavagem da pele 20 a 30 minutos após a aplicação.

Corticosteróides:  são utilizados por via tópica (aplicação sobre apele), mas pode ser injetado localmente nas lesões mais resistentes. Os corticosteróides sistêmicos (via oral ou por injeção intramuscular) podem levar à piora ou ao desenvolvimento de psoríase pustulosa e nunca devem ser usados para tratar a psoríase. Os corticosteróides tópicos são usados isoladamente ou em combinação com outros medicamentos. Os corticosteróides são mais eficazes quando usados à noite com a pele coberta por plástico. Conforme ocorrer melhora, os corticosteróides devem ser retirados gradualmente do tratamento, com redução da freqüência das aplicações ou  com redução da potência a fim de minimizar os seus efeitos colaterais que são principalmente atrofia da pele, formação de estrias e telangiectasias (pequenos “vasinhos” na pele). O retorno das lesões após tratamento com corticosteróides tópicos é geralmente mais rápido do que com outros agentes.

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Calcipotriol

Análogos da vitamina D: o calcipotriol e o calcitriol agem por estímulo à diferenciação dos queratinócitos, inibição da proliferação das células da epiderme e modificação da resposta imunológica. Eles podem ser utilizados sozinhos ou em combinação com corticosteróides tópicos. O custo é um pouco elevado.

Imunomoduladores: são medicamentos que modificam e “organizam” a resposta imunológica. Em uso para o tratamento da psoríase há o tacrolimus e o pimecrolimus. Esses imunomoduladores não são tão eficazes como os corticosteróides, mas não apresentam as complicações dos destes (atrofia da pele, estrias e telangiectasias). Geralmente são prescritos para o tratamento da face e áreas de dobras. Não está claro se aumentam o risco de linfoma e câncer de pele. O preço desses medicamentos é mais elevado que o dos corticosteróides.

Retinóides tópicos: o tazarotene é um retinóide tópico que resultados semelhantes aos corticosteróides tópicos de média potência e aos análogos da vitamina D. O tazaroteno não está disponível no Brasil.

Tratamentos sistêmicos

Metotrexate: medicamento via oral, é um tratamento eficaz para a grave psoríase, artrite psoriásica grave, psoríase eritrodérmica ou pustulosa generalizada que não responde a agentes tópicos ou fototerapia. O metotrexate parece reduzir a proliferação de células epidérmicas, mas principalmente age como imunossupressor. O médico deve acompanhar os riscos dos efeitos colaterais com hemograma, exames laboratoriais da função renal e função hepática.

psoríase metotrexate

Metotrexate

Metotrexato é um potencial teratogênico (causa malformação do feto), classificado pelo FDA como Risco X. O uso por mulheres que engravidam e mesmo o uso por homens que engravidam suas parceiras, pode levar à malformação do feto. Assim, mulheres e homens em idade fértil devem evitar a gravidez. A gravidez só é segura na mulher depois de parar de tomar a medicação e esperar até o final de um ciclo de ovulação completo e homens devem esperar por 3 meses para tentar gerar um filho. Também não é recomendado durante a amamentação.

Há risco de efeitos colaterais severos se a penicilina for tomada durante o uso de metotrexate.

Retinóides sistêmicos: a acitretina pode ser eficaz para casos graves e resistentes de psoríase vulgar com envolvimento de mais de 20% da superfície corporal, nas formas pustulosa, eritrodérmica e palmo-plantar. Devido ao potencial efeito teratogênico (causar malformações fetais em mulheres grávidas) e retenção a longo prazo de acitretina no corpo, as mulheres devem evitar a gravidez durante o tratamento e por pelo menos 2 anos após o término do tratamento. A acitretina está incluída na lista de medicamentos de alto custo do Ministério da Saúde e pode ser disponibilizada aos pacientes, conforme as regras do Ministério da Saúde.

Imunossupressores: podem ser utilizados para psoríase grave. Ciclosporina é um imunossupressor comumente usado. O efeito sobre os rins e os potenciais efeitos a longo prazo sobre o sistema imunológico impedem o uso mais liberal e obriga à verificação laboratorial constante.

psoríase imunobiológicos

Os imunomoduladores biológicos são injetáveis

Imunomoduladores biológicos:  são os medicamentos mais recentes para o tratamento da psoríase moderada a grave. Incluem alefacepte, etanercepte, infliximabe, adalimumabe e efalizumabe. Essas medicações são administradas por infusão intravenosa, intramuscular ou subcutânea e são normalmente utilizados para as pessoas que não responderam à terapia tradicional ou que tenham associados artrite psoriásica. Eles funcionam bloqueando interações entre certas células do sistema imunológico e reduzindo o processo inflamatório. Devem ser utilizados com cautela, porque têm forte efeito sobre o sistema imunológico, deixando o paciente vulnerável a infecções graves. Antes de fazer este tratamento, a pessoa deve ser rastreada para a tuberculose. Também estão incluídos na lista de medicamentos de alto custo do Ministério da Saúde e podem ser disponibilizados aos pacientes, conforme as regras do Ministério da Saúde.

Fototerapia

Este tratamento utiliza a luz ultravioleta natural ou artificial.

A forma mais simples e mais fácil de fototerapia consiste em expor a pele de forma controlada à luz solar natural. Outras formas de fototerapia incluem a utilização de radiação ultravioleta A (UVA) ou ultravioleta B (UVB) artificial isoladamente ou em combinação com medicamentos, como os psoralenos que são fotossensibilizadores.

Psoriase fototerapia

Câmara de fototerapia

As células do sistema imunológico na pele são afetadas quando expostas aos raios UV da luz solar ou luz artificial. Isso retarda a renovação celular da pele e reduz a escamação e inflamação. Breves exposições diárias a pequenas quantidades de luz solar podem melhorar a psoríase, mas a exposição solar intensa pode piorar os sintomas e causar danos à pele.

Queimaduras graves podem resultar se a dose de droga ou a exposição à luz ultravioleta for demasiado elevada. Embora o tratamento possa produzir remissão durante vários meses, os tratamentos repetidos podem aumentar a incidência de câncer de pele induzido por UV e melanoma.

Terapia com Excimer laser é um tipo de fototerapia com um laser 308 nm dirigida a placas de psoríase focais.

Considerações finais

A doença é imprevisível, passando por ciclos de melhora e piora, aparentemente de forma aleatória, embora conheça-se alguns gatilho.

Apesar das diversas opções de tratamento, saber qual o eficaz para uma determinada pessoa pode ser um desafio.

O resultado dos tratamentos de psoríase também pode ser imprevisível, o que funciona bem para uma pessoa pode ser ineficaz para outra.

A pele de uma pessoa também pode tornar-se resistente a diversos tratamentos ao longo do tempo, e os tratamentos de psoríase mais potentes podem ter efeitos secundários graves ou desagradáveis.

Repetindo, hidratar a pele é fundamental e não ressecá-la também:

  • Use hidratantes quantas vezes por dia a sua pele “pedir”.
  • Não tome banho quente. A água do banho deve ser da temperatura da mão.
  • Não use esponjas, buchas ou qualquer esfoliante no banho ou fora dele.
  • Banho, isto é: uso de sabonete no corpo, deve ser apenas uma vez por dia. Se estiver com calor ou quiser “despertar”, molhe o corpo e não use sabonete.

E, por fim, cuide da sua “cabeça”. O gatilho mais comum para a psoríase é o estresse. Viva em paz consigo mesmo!

Referências

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