MELANOMA MALIGNO: Sinais, Riscos e Prevenção

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O melanoma maligno, ou simplesmente melanoma, é um tipo de câncer de pele. Não é tão comum como os outros tipos de câncer de pele, mas é o mais grave.

A pele é o maior órgão do corpo e, como um órgão exposto às agressões externas constantes, apresenta um grande risco de sofrer transformações malignas de suas células.

O melanoma é um tumor que se desenvolve como um resultado da transformação maligna dos melanócitos. Os melanócitos são as células da pele que produzem o pigmento melanina e, além da pele, também pode ser encontrado nas membranas mucosas, olhos, glândula supra-renal e cérebro.

O melanoma pode afetar a pele apenas ou pode se espalhar para outros órgãos. Tal como acontece com outros tipos de câncer, o tratamento para melanoma funciona melhor quando o câncer é detectado precocemente.

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Melanoma maligno

O melanoma tem facilidade de se espalhar para locais distantes (metástases) em uma fase inicial de crescimento. O resultado disto reflete a sua gravidade com muitos casos de morte em poucos meses se o diagnóstico não for realizado em fase inicial.

A incidência deste câncer está aumentando exponencialmente ano a ano e é a causa mais comum de morte por doenças de pele.

O melanoma afeta predominantemente os adultos, com um pico de incidência entre 30 e 50 anos, ocorrendo igualmente em homens e mulheres.

Este texto aborda o melanoma que ocorre na pele. Ele não compreende o melanoma primário que ocorre em qualquer outra parte do corpo além da pele.

Fatores de risco para o melanoma

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Luz solar: radiação UVA e UVB

Como a maioria dos tumores malignos, a causa do melanoma envolve a interação entre fatores genéticos e ambientais.

Há importantes fatores genéticos que predispõem certos indivíduos para desenvolver este tumor maligno.

A história familiar positiva, com pelo menos um parente afetado, aumenta em 2,2 vezes o risco de desenvolver melanoma em relação à população. Quase 100% de risco, se dois ou mais parentes têm nevos (um tipo de “sinal” de pele) displásicos e melanoma.

As características pessoais são importantes, como olhos azuis, cabelos claros ou ruivos, pele clara que sofre queimaduras solares facilmente e a presença de sardas, ou de nevos melanocíticos displásicos (a quantidade destes “sinais” tem melhor correlação do que o tamanho deles).

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Maior risco: pele e olhos claros

O risco de uma pessoa negra desenvolver melanoma é 20 vezes menor que o de pessoas de pele branca, mas não é zero!

Também os estados de imunidade baixa, como em pacientes transplantados ou com neoplasias malignas hematológicas, favorecem o desenvolvimento deste câncer.

Quanto ao fator ambiental, o mais importante é a alta exposição ao sol ao longo da vida, o que significa exposição à radiação ultravioleta A e B (UVA e UVB).

A luz solar que atinge a Terra tem raios UVA e UVB.

A luz ultravioleta (UVA e UVB), também presente nas câmaras de bronzeamento, induz mutações nos melanócitos, ou seja, mudanças no DNA destas células. A mutação nos melanócitos é o que leva ao melanoma.

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Melasma: ação da radiação ultravioleta

 

Essa radiação ultravioleta que pode induzir o desenvolvimento de câncer, também pode levar ao desenvolvimento de manchas acastanhadas (ou marrons), simétricas, no rosto, conhecidas com melasma. Sobre melasma, conversamos no artigo MELASMA: Manchas Escuras na Pele do Rosto.

Para o desenvolvimento de melanoma, também existe uma correlação entre a exposição à luz solar conforme a latitude da Terra (região no planeta) e a incidência deste câncer.

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Assim, o melanoma tende a ocorrer em indivíduos de pele clara que moram em regiões tropicais, isto é, entre os Trópicos de Câncer de Capricórnio e que têm alta exposição ao sol.

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A faixa vermelha indica a zona tropical

Evidências recentes mostram que o risco de desenvolver melanoma é maior em pessoas que usam protetor solar, se este protetor solar proteger apenas contra radiação UVB.

O protetor solar deve proteger contra as radiações UVB e UVA para ser eficaz na proteção ao dano da luz do sol na pele.

Resumindo os fatores de Risco:

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Queimadura solar

O que aumenta o risco de desenvolver melanoma:

  • A exposição à radiação ultravioleta.
    • Bolhas de queimaduras solares em qualquer momento da vida
    • Intensa exposição ao sol ao longo da vida
  • Características da pele.
    • Pele clara que não bronzeia e tende a ter queimaduras solares ou sardas
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      Sinais pigmentados

    • Numerosos nevos (sinais pigmentados) e / ou mais do um nevo displásico
    • Um grande nevo que tenha desde o nascimento (nevo melanocítico congênito maior que 20 cm)
  • Olhos ou cor do cabelo.
    • Olhos azuis ou verdes
    • Cabelos ruivos ou loiros
  • A história pessoal ou familiar de melanoma.
  • Certa predisposição genética.
  • Ser portador de xeroderma pigmentoso que é uma doença congênita que se caracteriza pela intolerância total da pele ao sol, com queimaduras externas, lesões crônicas e tumores múltiplos.
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    Tipos de pele

     

Sintomas do melanoma

O melanoma na maioria das vezes surge na pele normal, mas também pode ocorrer, ocasionalmente, em um “sinal pigmentado” (um nevo) já existente desde o nascimento.

Quando em um “sinal pigmentado” já existente, este mostra alterações recentes no tamanho, na superfície, na coloração ou nas bordas. Também pode passar a apresentar sintomas como coceira ou dor.

A lesão pode sangrar, ulcerar ou desenvolver lesões satélites.

O melanoma pode ser encontrado em qualquer lugar do corpo.

Na maioria das vezes, ele aparece na parte superior das costas em homens e nas pernas das mulheres.

Menos frequentemente, o melanoma pode crescer nas plantas dos pés, palmas das mãos, sob as unhas, no couro cabeludo ou nas membranas mucosas como a boca, o reto e a vagina.

Em pessoas mais velhas, o rosto é o lugar mais comum para o melanoma crescer. E em homens mais velhos, os locais mais comuns são o pescoço, couro cabeludo e as orelhas.

A identificação de lesões pigmentadas potencialmente malignas é mais fácil usando as cinco primeiras letras do alfabeto da seguinte forma:

  • A de assimetria na forma: se imaginar uma linha que separa em metades a lesão, um lado é diferente do outro.
    melanoma assimetria

    A de assimetria na forma

  • B para a borda irregular.
    melanoma borda

    B para a borda irregular

  • C para a multiplicidade de cor, isto é, a cor não uniforme, não homogênea. A coloração pode variar do castanho-claro passando por vários matizes chegando até à cor negra (melanoma típico) ou apresentar área com despigmentação (melanoma com área de regressão espontânea).
    melanoma cor

    C para a multiplicidade de cor

  • D para diâmetro superior a 6 mm (embora possa ser menor).
    melanoma diâmetro

    D para diâmetro superior a 6 mm

  • E para a evolução: há uma mudança no tamanho, cor, superfície ou forma; surgem sintomas, tais como coceira ou sensibilidade; pode haver sangramento. O crescimento ou alteração da forma é progressivo e se faz no sentido horizontal ou vertical. Na fase de crescimento horizontal (superficial), a neoplasia invade a epiderme (camada mais superficial da pele), podendo atingir ou não a derme papilar superior (camada intermediária da pele). No sentido vertical, seu crescimento é acelerado através da espessura da pele, formando nódulos visíveis e palpáveis.
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    Letra “E” para evolução da lesão

A presença ou ausência de folículos (pelos) não é significativa.

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Dermatoscopia: usado para o exame de lesões suspeitas de melanoma

Diagnóstico do melanoma

O médico dermatologista poderá suspeitar ao realizar o exame clínico com ou sem dermatoscópio (um aparelho portátil que faz a ampliação da imagem e usa luz polarizada). O diagnóstico de melanoma é realizado quando uma lesão de pele suspeita apresenta alguns ou todos os critérios descritos acima (ABCDE).

Biópsia

As lesões suspeitas são removidas cirurgicamente pelo médico (biópsia) na sua totalidade (biópsia excisional) ou não (biópsia incisional), dependo da avaliação do médico quanto à localização no corpo e grau de suspeita. O material é, então, submetido a um médico patologista. O diagnóstico é feito quando o patologista identifica certas características microscópicas.

Se o diagnóstico de melanoma é feito, o patologista também descreverá a sua espessura, em milímetros, a profundidade que penetrou na pele, se houve invasão de nervos e vasos sanguíneos, e estimar a atividade mitótica (a “velocidade” em que as células se dividem).

Estes parâmetros podem ajudar o médico clínico a saber o quanto o câncer está avançado e decidir sobre o próximo curso de ação.

Classificação dos tipos de melanoma

Há quatro tipos principais com base no padrão de crescimento. Eles são melanoma extensivo superficial, melanoma nodular, lentigo maligno melanoma e melanoma acral-lentiginoso.

Outros tipos mais incomuns incluem melanoma lentiginoso de mucosa, melanoma desmoplásico e melanoma verrucoso.

O melanoma extensivo superficial

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Melanoma extensivo superficial

Melanoma de propagação superficial que constitui aproximadamente 70% dos melanomas.

Clinicamente, ele costuma surgir em um nevo displásico preexistente.

Normalmente, esta lesão muda lentamente ao longo de vários meses ou anos.

Ela é geralmente plana, mas pode tornar-se irregular e elevada em fases posteriores.

As lesões tem, em média, 2 cm de diâmetro, com cores variadas e entalhes periféricos.

Melanoma nodular

melanoma nodular

Melanoma nodular

Representa cerca de 15 a 30% dos diagnósticos de melanoma. Este tumor é tipicamente azul-preto, mas pode faltar pigmento em algumas circunstâncias. Ele é conhecido por ocorrer sem lesão preexistente.

Lentigo maligno melanoma

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Lentigo maligno melanoma

Lentigo maligno melanoma representa 4 a 10% dos melanomas.

Do ponto de vista clínico, o lentigo maligno melanoma é muitas vezes maior que 3 cm, liso, acastanhado, e começa como uma pequena mancha.

Ela ocorre em áreas expostas ao sol (por exemplo, no rosto e pescoço de indivíduos mais velhos).

Entalhamento marcado das fronteiras está presente.

Melanoma acral-lentiginoso

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Melanoma acral-lentiginoso

Este tumor é composto por 2 a 8% dos melanomas em brancos e 35 a 60% dos melanomas em pessoas de pele escura.

O melanoma lentiginoso de extremidade ocorre nas palmas das mãos, sob as unhas, e nas solas dos pés.

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Melanoma acral-lentiginoso

Ele pode aparecer nas palmas das mãos e plantas dos pés como manchas planas, acastanhadas, marrom ou com bordas irregulares.

Lesão subungueal pode ser marrom ou preto, com ulcerações em fases posteriores.

Nenhuma correlação com um prognóstico pior é demonstrado por estas lesões quando a espessura do tumor é considerada.

Melanoma desmoplásico

O melanoma desmoplásico apresenta-se comumente como nódulo amelanótico, ou seja, sem pigmentação, ou em placa, podendo estar associado à placa pigmentada. Geralmente, ocorre em áreas expostas à luz sola, principalmente cabeça, pescoço e parte superior do tronco. .Este tipo de melanoma representa cerca de 1% dos casos de melanoma, pois ele é bastante raro.

Classificação e estadiamento

Dois esquemas de classificação conforme a espessura do tumor foram desenvolvidos: a Espessura de Breslow, com base na espessura vertical da lesão em milímetros e os Níveis de Clark, definido pelo nível anatômico da invasão nas camadas da pele.

Atualmente, o sistema de classificação Breslow é usado quase exclusivamente porque prediz de forma mais precisa o comportamento futuro tumor. O nível de Clark é usado apenas no estadiamento de tumores finos (T1).

Um outro sistema, o sistema TNM (tumor, nódulo, metástase) é usado para estadiamento clínico conforme o American Joint Committee on Cancer (AJCC).

Espessura de Breslow

  • Espessura de 0,75 mm ou menos
  • Espessura de 0,76 a 1,5 mm
  • Espessura de 1,51 a 4 mm
  • Espessura maior do que 4 mm

Níveis de Clark

  • Nível I – envolve apenas a epiderme (melanoma in situ), sem invasão
  • Nível II – invade derme papilar, mas não a interface derme papilar-reticular
  • Nível III – invade e expande na derme papilar até a interface com a derme reticular, sem invadi-la
  • Nível IV – invade derme reticular, mas não o tecido subcutâneo
  • Nível V – Invade o tecido subcutâneo

    Níveis de Clark e Espessura de Breslow

Estadiamento TNM conforme o American Joint Committee on Cancer

O Estadiamento TNM e os Agrupamentos nos estágios (fases) conforme o American Joint Committee on Cancer são mais complexos e sugerimos a leitura neste link para os interessados.

Este sistema classifica o melanoma em função das suas características locais, regionais e à distância, como se segue:

Estágio I e II – melanoma primário localizado

Estágio III – Metástase para linfonodos regionais

Estágio IV – doença metastática distante

Tratamento

O tratamento de melanoma depende do estágio da doença no momento do diagnóstico.

O primeiro passo é o estadiamento do câncer conforme o American Joint Committee on Cancer, para determinar o quanto o tumor pode ter avançado, a fim de tentar prever o comportamento do melanoma e definir o melhor tratamento.

Se o tumor está confinado à pele local (melanoma primário), deve ser realizada a cirurgia para retirar a pele afetada. Se o tumor é fino e não invadiu tecidos vizinhos, a excisão pode curar o câncer.

Biópsia de linfonodo sentinela

Para melanomas de espessura intermédia sem evidências de metástase, faz-se a pesquisa do linfonodo sentinela, que é útil para prever a progressão da doença.

Linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo, ou nódulo linfático, que o câncer pode ter se espalhado a partir do local do tumor.

A pesquisa do linfonodo sentinela é realizada através da injeção de um traçador radioativo e / ou um corante no local do tumor e rastreio para os nódulos linfáticos locais que drenam o local do câncer. Uma vez identificados, os nódulos linfáticos são removidos e examinados pelo patologista para determinar se eles foram invadidos pelo melanoma.

Pesquisa de linfonodo sentinela no melanoma

Pesquisa de linfonodo sentinela

Falta de invasão é um bom sinal. Se esse linfonodo não possuir células cancerosas, então pode ser que não tenham ocorrido metástases e não sejam necessárias novas cirurgias.

Uma vez que um melanoma tenha feito metástase para linfonodos regionais ou para um local mais distante, as opções de tratamento se tornam mais complexas e bons resultados muito menos comuns. Tais tratamentos incluem a retirada de linfonodos regionais, as injeções de interferon, radioterapia, imunoterapia e a quimioterapia.

Tumores mais espessos ou tumores que parecem ter se espalhado para outras partes do corpo têm um prognóstico muito mais pobre.

Seguimento do melanoma (Follow-up)

Uma vez que o melanoma tenha sido diagnosticado e tratado, é importante que o paciente seja acompanhado regularmente por um médico. Isto é importante por duas razões: (1) monitorização do paciente para melanoma metastático e (2) monitorização dos novos melanomas.

Prognóstico

O prognóstico é principalmente relacionado com a espessura do melanoma como medido pelo patologista (Breslow). Outros fatores importantes incluem a profundidade de penetração anatômica, ulceração e atividade mitótica.

  • A maioria dos melanomas que são detectados e tratados precocemente são curados.
  • A taxa de sobrevida global em 5 anos é de 73% em homens e 85% nas mulheres.
  • A sobrevivência neste câncer de pele está fortemente correlacionada com a profundidade de invasão no diagnóstico (Breslow). Quanto maior o índice de Breslow, pior o prognóstico (estas taxas de sobrevivência são médias e podem não refletir um caso individual):
    • menos de 1 mm: sobrevida em 5 anos é de 95% a 100%
    • 1 a 2 mm de sobrevida em 5 anos é de 80% a 96%
    • 2,1 a 4 mm de sobrevida em 5 anos é de 60% a 75%
    • superior a 4 mm de sobrevivência de 5 anos é de 37% a 50%
  • O risco de morte de um melanoma primário aumenta drasticamente com o aumento do estágio do câncer. Pacientes com doença metastática têm uma sobrevida média de seis a nove meses.
  • Pacientes com metástases à distância têm um prognóstico pobre, com uma taxa de sobrevida em 5 anos de apenas 25%.

Prevenção

Há consenso geral de que a luz ultravioleta é a principal causa ambiental da maioria dos melanomas cutâneos.

Como reduzir o risco de desenvolver melanoma:

  • Evitar a exposição à luz ultravioleta, eliminando banhos de sol no horário das 10h às 16h.
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    Evitar a exposição à luz ultravioleta

  • Vestir roupa adequada:O melhor tecido para a proteção da pele deve ter uma textura firme que não deixe passar a luz do sol.
    • Chapéu com aba para sombrear as orelhas e pescoço, guarda-sol e óculos escuros.
    • Roupas escuras com corantes ajudam absorver a radiação ultravioleta.
    • Há também roupas que têm fator de proteção solar (FPS) no tecido.
  • Usar protetores solares eficazes. 
    • Aplicar o protetor solar 30 minutos antes de ir ao sol e reaplicá-lo a cada 2 horas e depois de nadar, se exercitar, ou suar.
    • Em toda a pele exposta, incluindo os lábios, orelhas, dorso das mãos e pescoço.
    • FPS 30 para UVB e que também proteja contra a radiação UVA.
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      Usar protetores solares eficazes todos dos dias: a UVA não varia de intensidade durante o ano e também não é filtrado pelas nuvens.

    • Usar durante todo o ano, seja verão ou inverno, em dias nublados e em dias claros.
  • Usar óculos escuros que bloqueiem pelo menos 99% da radiação UVA e UVB.
  • Ter cuidado quando estiver na areia ou água, porque estas superfícies podem refletir 85% dos raios do sol.
  • Evitar fontes artificiais de radiação ultravioleta, incluindo lâmpadas solares e cabines de bronzeamento. Tal como o sol, estas fontes podem causar danos na pele e aumentar o risco de câncer da pele.
  • A pele da criança é mais sensível ao sol do que a pele de um adulto e é mais facilmente queimada. Os bebês com menos de 6 meses devem ser sempre completamente protegidos do sol. Crianças a partir de 6 meses podem usar protetor solar (kids). O banho de sol necessário deve ser orientado pelo pediatra.
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    A pele da criança é mais sensível ao sol

Estes são métodos prudentes para evitar melanomas, bem como a maioria dos outros tipos de câncer de pele e fotoenvelhecimento.

As preocupações com a deficiência de vitamina D são superadas com suplementos que contenham pelo menos 1000 UI de vitamina D por dia. 

Leia sobre a importância da vitamina D aqui e os benefícios para a saúde aqui.

Conheça a sua pele

O auto-exame da pele é uma boa maneira de detectar alterações cutâneas precoces que podem significar melanoma.

Conheça seus “sinais pigmentados” e marcas de nascença, e observe qualquer crescimento anormal da pele e qualquer alteração na cor, forma, tamanho ou aparência de um sinal da pele.

Verifique se há qualquer área da pele com lesão que não cicatriza. Peça a alguém próximo para ajudá-lo a monitorar sua pele, especialmente em lugares que são difíceis de ver, como o couro cabeludo e as costas.

Um exame cuidadoso da pele pode identificar tumores suspeitos que podem ser câncer ou tumores que podem evoluir para câncer de pele (pré-cânceres). Os adultos devem examinar a sua pele uma vez por mês.

O câncer de pele geralmente aparece no tronco dos homens e nas pernas das mulheres.

Auto-Exame da pele

Para realizar um auto-exame da pele:

  • Fique na frente de um espelho de corpo inteiro. Examine a parte da frente e de trás do corpo, em seguida, examine o lado direito e o lado esquerdo com os braços levantados.
    melanoma auto exame

    Para realizar um auto-exame da pele

  • Dobre os cotovelos e olhe cuidadosamente os antebraços, a parte traseira dos braços e as palmas das mãos.
  • Olhe para seus pés, as plantas dos pés e os espaços entre os dedos dos pés.
  • Usando um espelho de mão, olhe:
    • A parte de trás de suas pernas.
    • A parte de trás do seu pescoço.
    • Seu couro cabeludo. Divida o cabelo em várias direções, em diferentes lugares, para examinar todo o couro cabeludo.
    • Suas costas, nádegas e área genital.

Se você encontrar um sinal de pele suspeito durante o auto-exame, procure um dermatologista.

Referências

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