HEPATITE C: Diagnóstico, Evolução e Tratamento – parte II

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A hepatite C atinge silenciosamente quase 6 milhões de brasileiros, pois a doença não mostra sintomas. Os sintomas, quando aparecem, já são decorrentes da cirrose hepática, que é irreversível e pode caminhar para o câncer de fígado.

A pessoa somente saberá se tem hepatite C através de exame de sangue específico, o anti-HCV.

Após o diagnóstico, a evolução da hepatite C também somente pode ser conhecida por exames, geralmente de imagem, pois a doença, como já dito, evolui sem trazer sintomas precisos.

No texto anterior, Hepatite C: diagnóstico, evolução e tratamento – parte I, abordamos os sinais e sintomas e as complicações da hepatite C, também os fatores de risco.

hepatite c fígado

Anatomia humana, destacando o fígado.

Neste texto de continuação, conversaremos sobre o diagnóstico, a prevenção e o tratamento da hepatite C.

Diagnóstico

Como a hepatite C crônica é assintomática durante as primeiras décadas, é mais comumente descoberta na sequência da investigação de níveis elevados de enzimas hepáticas ou durante um exame de rotina de indivíduos de alto risco. Os testes não são capazes de distinguir entre infecções agudas e crônicas.

As enzimas do fígado são variáveis durante a parte inicial da infecção e, em média, começam a subir, até sete semanas após a infecção. As alterações das enzimas hepáticas são pouco correlacionadas com a gravidade da doença.

Sorologia: Anti-HCV

O diagnóstico é sorológico, pela detecção de anticorpos contra o vírus da hepatite C: o anti-HCV (ELISA).

Um teste chamado PCR (HCV-RNA) pode também ser usado.

A detecção de anticorpos para a hepatite C pode ser negativa por alguns meses após a infecção, pois o desenvolvimento destes anticorpos contra a infecção pode levar algum tempo, normalmente alguns meses.

Teste rápido para hepatite C

O Sistema Único de Saúde disponibiliza o teste rápido para detecção de hepatite C. O exame mostra o resultado em 20 minutos.O teste rápido é um teste de triagem e deve ser confirmado por outros exames de sangue.

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A sensibilidade do teste é de 99,0% e a especificidade de 99,4%.

É importante destacar que, em razão da sensibilidade do teste rápido, algumas pessoas testadas poderão não conhecer sua real condição sorológica de portador do vírus C, pois com sensibilidade de 99%, 1% das pessoas com resultado que deveria ser positivo terá o teste negativo, o que é denominado um teste falso negativo.

Assim, pessoas com algum risco de terem adquirido a hepatites C, podem vir a estar entre os 1% e devem ser submetida aos outros exames de sangue (ELISA).

Testes moleculares – o teste PCR (HCV-RNA)

O teste qualitativo de PCR (Polymerase Chain Reaction) do vírus da hepatite C (HCV-RNA qualitativo) é aplicado para detectar a presença da reprodução e multiplicação do vírus da hepatite C no corpo.

Um teste positivo é relatado como detectável e indica que a infecção evoluiu para uma fase crônica (de longo prazo).

Este teste geralmente leva em torno de duas semanas para processo. Genotipagem e testes PCR quantitativos do vírus da hepatite C (HCV-RNA quantitativo), isto é, a carga viral, são realizados antes do tratamento.

Genótipos

O vírus da hepatite C possui variações chamadas de genótipos. Cada genótipo apresenta uma resposta terapêutica ao tratamento com o Interferon e a Ribavirina.

Existem até 11 tipos de genótipos da hepatite em todo o mundo (embora a maioria das referências, incluindo o Ministério da Saúde, citem seis genótipos), porém os três tipos mais comuns no Brasil são os genótipos: os tipos 1, 2 e o 3. Os genótipos são divididos em vários subtipos.

Muitos médicos os chamam de respondedores lentos ou não respondedores.O genótipo 1 é o mais comum entre os pacientes infectados com o vírus HCV e é o mais resistente e mais difícil de tratar. Normalmente os pacientes com genótipo 1 submetidos ao tratamento com o Interferon e Ribavirina não respondem ao tratamento, tendo que fazer o re-tratamento posterior.

Os genótipos 2 e 3 são mais fáceis de tratar, ou seja, respondem melhor ao tratamento porém, o genótipo 3 é considerado o mais agressivo em relação a velocidade da formação de fibroses e cirrose.

Cerca de 40% a 50% das pessoas com o genótipo 1 serão curados com ribavirina e interferon peguilado, e cerca de 80% das pessoas com genótipos 2 e 3 serão curados.

Novos medicamentos podem elevar a chance de cura para o genótipo I para 90%.

Biópsia

hepatite c biopsia

Na biópsia de fígado, o médico retira um fragmento deste para análise

As biópsias do fígado são utilizadas para determinar o grau de dano hepático presente, no entanto, existem riscos decorrentes do procedimento. O risco mais comum é o sangramento que ocorre a partir do local onde a agulha foi inserida no fígado.

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As mudanças típicas vistas são linfócitos dentro do parênquima, folículos linfóides na tríade portal, alterações dos ductos biliares e fibrose.

A fibrose provocada por hepatite C pode atingir do grau 0 ao 4 (cirrose), conforme a classificação METAVIR:

  • F0 = tem fígado normal;
  • F1 = alargamento por fibrose restrito ao espaço porta (fibrose discreta);
  • F2 = fibrose em espaço porta e com septos incompletos no parênquima hepático (fibrose clinicamente significante);
  • F3 = fibrose com septos completos e esboço de nódulos (fibrose avançada);
  • F4 = formação de nódulos completos, com distorção significativa da morfologia do parênquima hepático, caracterizando cirrose).

A partir do METAVIR F2, com nível de atividade inflamatória também 2 (pode ir de 0 a 3), o paciente já pode ser indicado para tratamento anti-viral.

Fibroscan

Fibroscan é o aparelho no qual realiza-se o exame elastografia transitória hepática, que mede a fibrose do fígado de forma não invasiva, substituindo a biópsia hepática em muitos caso. Com base em uma tecnologia denominada elastografia transitória, o FibroScan avalia velocidade da onda de cisalhamento do fígado (expressa em metros por segundo) e a rigidez equivalente (expressa em quilopascal) a 50 Hz de uma forma rápida, simples, não invasiva e totalmente indolor.

Já está liberado pela anvisa, mas são poucos os locais disponíveis e ainda não está no rol da ANS, portanto, não tem cobertura pelos planos de saúde. Realizado em consultório médico, não invasivo e indolor, é parecido com a ultrassonografia . Tem duração de cerca de 5 a 10 minutos.

Outros Exames

As pesquisas prosseguem a fim de tornar os exames cada vez mais fáceis de serem realizados.

Com o tempo, os exames serão menos invasivos, ou seja, menos agressivos.

Em futuro próximo, segundo pesquisadores da Fiocruz (Fundação Osvaldo Cruz), as dosagens de marcadores biológicos no soro dos pacientes com hepatite C poderão detectar o grau de fibrose e atividade inflamatória no fígado.

Com a aplicação dos marcadores biológicos de fibrose espera-se diminuir a realização de biópsia hepática no paciente portador de hepatite C, que hoje é obrigatória, já que depende do grau da atividade inflamatória e da fibrose, para que o Ministério da Saúde libere os medicamentos necessários ao tratamento.

Prevenção

hepatite c vacina

“Hepatite C… Não é aquela para a qual eu fui vacinada?  NÃO”                              Não existe vacina contra a hepatite C!

Estratégias de redução de danos, tais como o fornecimento de novas agulhas e seringas, diminuem o risco de hepatite C em usuários de drogas injetáveis em cerca de 75%.

Sempre deve ser realizada triagem de doadores de sangue e órgãos para transplante.

Os estabelecimentos que manipulam equipamentos e materiais que têm contato real ou potencial com sangue devem sempre seguir as normas estabelecidas pela vigilância sanitária para a esterilização de materiais.

Materiais de uso comum, se contaminados com sangue infectado, podem transmitir o vírus da hepatite C

Materiais de uso comum, se contaminados com sangue infectado, podem transmitir o vírus da hepatite C

Estes estabelecimentos incluem hospitais, clínicas, consultórios de odontologia, salões de manicure, cabeleireiros, tatuadores e aplicadores de piercing.

Na dúvida quanto à necessidade, pratique sexo com camisinha.

Não compartilhe lâminas de barbear, tesouras e alicates de unha, escovas de dentes ou toalhas que possam estar contaminados com sangue.

Leve seu próprio material quando for à manicure.

Destacamos que materiais de manicure e pedicure também podem estar contaminados com fungos e causar micose de unha. Leia em Micose de Unha: Sinais e Tipos de Onicomicose.

Tratamento

Cerca de 40-80% dos pacientes com hepatite C crônica fica curada com o tratamento. Em casos raros, a infecção pode desaparecer sem tratamento.

É aconselhável evitar álcool e medicamentos tóxicos para o fígado, além de proceder à vacinação contra a hepatite A e hepatite B.

O tratamento da hepatite C tem como objetivo a negativação da carga viral, ou seja, um teste PCR qualitativo do vírus da hepatite C com resultado indetectável (a erradicação do vírus) o que teria com consequência secundária a redução da inflamação do fígado, a prevenção da progressão da fibrose hepática para cirrose e câncer.

O genótipo 1 é o menos sensível ao tratamento em comparação com outros genótipos.

A cura, com o genótipo 1, ocorre em apenas metade das pessoas tratadas com a terapia combinada. Aqueles infectados com outros genótipos podem apresentar chance de cura com a terapia combinada de 75% a 80%.

O sucesso do tratamento é certificado quando ocorre a resposta virológica sustentada (RVS), ou seja: níveis não detectáveis de HCV-RNA (PCR qualitativo) 6 meses após o término do tratamento.

Medicamentos para hepatite C

Até há relativamente pouco tempo, para o tratamento para a hepatite C crónica eram sempre necessários tomar dois medicamentos principais: interferon peguilado, que é a versão sintética do interferon, uma proteína que ocorre naturalmente no corpo, que estimula o sistema imune a atacar as partículas de vírus; e ribavirina – um medicamento antiviral que impede a reprodução do vírus.

Estes medicamentos eram tomados em conjunto, mas hoje em dia eles são muitas vezes combinados com uma terceira medicação, como simeprevir ou sofosbuvir. Estes são os medicamentos mais recentes de hepatite C que fazem o tratamento mais eficaz.

Em alguns casos, uma combinação destes novos medicamentos pode ser feita sem a necessidade de tomar o interferon peguilado e / ou ribavirina.

hepatite c Interferon peguilado

Interferon peguilado

Interferon peguilado e ribavirina

Interferon peguilado é administrado como uma injeção semanal.

Em geral, o tratamento dura 48 semanas ou até mais, dependendo da análise do médico.

A ribavirina está disponível na forma de cápsulas, comprimidos ou em solução oral. É normalmente tomado duas vezes por dia com alimentos. Ele deve ser tomado junto com interferon peguilado.

Novos medicamentos

Há também alguns novos medicamentos que são utilizados para tratar a hepatite C.

Alguns deles devem ser tomados junto com interferon peguilado e / ou ribavirina, enquanto alguns podem ser tomados isoladamente ou em combinação com outros novos medicamentos.

Estes medicamentos incluem:

  • simeprevir
  • sofosbuvir
  • Daclatasvir
  • uma combinação de ledipasvir e sofosbuvir
  • uma combinação de ombitasvir, paritaprevir e ritonavir, tomado com ou sem dasabuvir
    hepatite c novos tratamentos em comprimidos

    Novos tratamentos em comprimidos

Estes medicamentos são tomados como comprimidos uma ou duas vezes por dia, por entre 8 a 48 semanas, dependendo do medicamento, o genótipo do vírus da hepatite C e a gravidade do caso.

Estes medicamentos são geralmente usados para tratar as pessoas com genótipo 1 ou genótipo 4 da hepatite C, embora às vezes eles também sejam usados para tratar pacientes com outros genótipos.

O tratamento no Brasil

Em 2015 o Ministério da Saúde publicou o novo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções, que revê e atualiza o que foi publicado em 2011.

Sobre o tratamento no Brasil, leia aqui.

Qual a eficácia do tratamento?

A eficácia do tratamento de hepatite C depende do genótipo do vírus.

O genótipo 1 costumava ser mais difícil de tratar e, até há pouco tempo, somente menos de metade das pessoas tratadas era curada.

No entanto, com os medicamentos mais recentes, as possibilidades de cura podem ser muito maiores. As combinações de comprimidos podem agora ter uma taxa de cura de mais de 90%.

Este percentual é mais elevado do que as chances de cura da maioria dos outros genótipos da hepatite C!

O tratamento para o genótipo 3 geralmente envolve o tratamento padrão de interferon peguilado e ribavirina. Cerca de 70-80% dos indivíduos tratados irão ser curados.

A erradicação do vírus é constatada com o resultado de HCV-RNA indetectável na 12ª ou 24ª semana de seguimento pós-tratamento, conforme o regime terapêutico instituído. Essa condição caracteriza a Resposta Virológica Sustentada (RVS).

Se o vírus é eliminado com sucesso com o tratamento, é importante estar ciente de que a pessoa não está imune à infecção. Isto significa, por exemplo, que a pessoa pode ser infectada novamente se continuar a se expor aos riscos de contaminação.

Se o tratamento não funcionar, pode ser repetido, estendido ou tentado usar uma combinação diferente de medicamentos.

Efeitos colaterais do tratamento

hepatite c efeitos colaterais

Efeitos colaterais

Os efeitos colaterais da terapia de combinação envolvendo interferon são bastante comuns.

Os novos tratamentos em comprimido têm muito menos efeitos colaterais e a maioria das pessoas não se sente afetado pelo tratamento.

Interferon peguilado – efeitos colaterais

  • sintomas de gripe, como dor de cabeça, fadiga (cansaço extremo) e febre
  • anemia
  • lesões na pele
  • depressão
  • coceira
  • adinamia (sensação de estar doente, sem energia)
  • prisão de ventre ou diarréia
  • problemas para dormir (insônia)
  • perda de apetite
  • perda de peso

Medicamentos para tratar hepatite C podem ter reações imprevisíveis quando tomados com outros medicamentos ou remédios.

Quaisquer efeitos secundários podem melhorar com o tempo conforme o corpo se acostume com os medicamentos.

Lidar com os efeitos colaterais pode ser um desafio, mas o tratamento deve ser continuado conforme as instruções para não reduzir as chances de cura.

Protocolo do Ministério da Saúde

Para informações mais completas sobre o o protocolo do Ministério da Saúde de 2015, leia em HEPATITE C: Tratamento Conforme o Protocolo do Ministério da Saúde de 2015.

 

Para informações adicionais recomendamos o Grupo Otimismo em www.hepato.com e a ABPH – Associação de Portadores de Hepatite

Referências

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